Рациональное использование дополнительного арсенала в лечении острого тромбоза». День Первый.

6 и 7 октября 2018 года в отеле Radisson Blu Belorusskaya, Москва, прошло значимое мероприятие в флебологической практике России, Школа тромбоза №2, 2-го цикла, на тему: «Рациональное использование дополнительного арсенала в лечении острого венозного тромбоза».

Сотрудники "Центра Современной Флебологии» Семенов Артем Юрьевич, Малахов Алексей Михайлович и Раскин Владимир Вячеславович принимали участие в «Школе тромбоза».

Ведущий специалист клиники «ЦСФ» Малахов А.М. с хирургом флебологом Скоробогатовым О.А. (г. Серпухов)

Научными руководителями и председателями выступили профессор Виктор Евгеньевич Баринов, доктор медицинских наук, доцент РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва), Кирилл Викторович Лобастов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва).

Приглашённые эксперты «Школы тромбоза»

В мероприятии приняли участие приглашённые эксперты:

• Александр Брилл, профессор института сердечно-сосудистых заболеваний университет Бирмингема (Великобритания).
• Пракаш Саха, международный консультант, сосудистый и эндоваскулярный хирург в королевской больнице принца Альфреда (Сидней, Австралия), бывший консультант по сосудистой и эндоваскулярной хирургии в сосудистом институте Св. Георгия в Лондоне.
• Мустафа Сирлак, профессор, консультант по сердечно-сосудистой хирургии, Медицинский факультет Университета Анкары (Турция).
• Эберхард Рабе, профессор, доктор медицины, глава флебологической службы Боннского университета, (Германия), президент Европейского колледжа флебологии, почетный президент Международного союза флебологии (UIP).

Открыл мероприятие профессор Виктор Евгеньевич Баринов (Москва) с сообщением на тему: «Обзор современных методов хирургического лечения острого венозного тромбоза».

«Обзор современных методов хирургического лечения острого венозного тромбоза» - докладывает профессор, д.м.н. Баринов В.Е. (Москва)

Виктор Евгеньевич рассмотрел одну из самых сложных локализаций патологии, тромбоз подвздошно-бедренного сегмента венозного русла. Эта локализация характеризуется:

• Дефицитом коллатерального венозного оттока.
• Возникновением высокой венозной гипертензией при обструкции.
• Слабым и неполноценным аутолизом-реканализацией.

Наиболее распространённым методом лечения острого венозного тромбоза в нашей стране остаётся консервативная антикоагулянтная терапия. Данный подход, несмотря на относительно низкую себестоимость, не лишён недостатков. Уже в течение 5-ти лет после перенесённого тромбоза, пролеченного при помощи стандартной антикоагулянтной терапии у пациентов наблюдаются:

• Признаки хронической венозной недостаточности – до 90 %.
• Венозная хромота – до 40 %.
• Венозная язва – до 15 %.

Если обратиться к патофизиологическим причинам данной ситуации, то даже хорошая, выполненная по всем современным правилам и стандартам, антикоагулянтная терапия, приводит к достаточно слабой реканализации подвздошно-бедренного венозного сегмента. Это в свою очередь приводит к формированию резидуальной венозной обструкции. На основе анализа исследований ряда ведущих мировых специалистов по тромбозам, остаточное сужение просвета венозного русла после стандартного курса антикоагуляции сохраняется у 38 – 61 % пациентов. Это в свою очередь приводит не только к формированию симптомов ХВН, но и увеличивает вероятность возможного рецидива до 25 раз. Такое положение дел заставило лучшие умы флебологии и сосудистой хирургии искать другие решения. Достоверное увеличение реканализации, снижение симптомов ХВН, рецидивов тромбоза даёт удаление тромботических масс из венозного просвета. Как в Российской, так и в Европейской флебологической практике сегодня используются открытые хирургические и инновационные эндоваскулярные методики. К последним относятся:

1.     Фармакологиская: катетерный тромолизис.
2.     Механические:

•          Pulse-spray.
•          Amlatz.
•          Trerotola.
•          Cleaner-XT\15.
•          Oasis.
•          Angiojet.
•          Aspirex.
•          Indigo.

1.     Фармако-механические:

•          Pulsespray.
•          Angiojet.
•          Aspirex.
•          Trellis.
•          EKOS.

1.     Аспирационные:

•          Мануальная аспирация.
•          AngioVac.

Наибольшее распространение в Российской практике и популярность среди ведущих специалистов получила методика локального (регионарного) катетерного тромболизиса. Данный метод обладает высокой доказанной эффективностью при длительности тромбоза до 14 дней. Общим недостатком инновационных эндоваскулярных методик тромбоэкстракции, за исключением мануальной аспирации, является их высокая себестоимость. Методика мануальной аспирации под ультразвуковым контролем имеет малое количество сторонников в силу технической сложности и достаточно небольшой доказательной базы эффективности.

Кирилл Викторович Лобастов, кандидат медицинских наук (Москва), представил лекцию на тему: «Эндоваскулярные методы лечения острого венозного тромбоза».

«Эндоваскулярные методы лечения острого венозного тромбоза» - докладывает Лобастов К.В. (Москва)

В своём сообщении Кирилл Викторович обратился к оценке эффективности и безопасности инновационных лучших методик тромболизиса на основе результатов наиболее авторитетных научных исследований, посвящённых данной тематике. Безусловными плюсами тромболитической терапии будут:

• Снижение риска посттромбофлебитического синдрома (ПТС).
• Повышение качества жизни.
• Снижение риска рецидива ВТЭО.

Неизбежной платой за вышеперечисленное будут:

• Значительное увеличение стоимости лечения.
• Риск геморрагических осложнений.

В контексте баланса пользы и риска, при использовании хорошего современного тромболизиса помимо стандартной антикоагуляции возможно предотвратить 20 раннего и 25 случаев позднего ПТС, ценою 6 больших кровотечений.

В сообщении Доктор Лобастов обратился к нашумевшему исследованию ATTRACT, результаты которого были озвучены в марте прошлого года, опровергая большинство проведённых до этого изысканий, мнения ведущих специалистов, противореча, как кажется, самой логике. Возможные причины полученных результатов в ATTRACT были:

• Низкий рейтинг успеха тромболизиса (76%).
• Высокий процент в исследовании подколенно-бедренного тромбоза.
• Неполноценное устранение остаточной обструкции (малый процент стентирования).
• Недостаточная длительность антикоагулянтной терапии.
• Значительное количество рецидивов.

Завершил выступление Кирилл Викторович анализом экономических аспектов применения тромболизиса. Расходы на применение инновационных эндоваскулярных методик тромболизиса достаточно велики, но при этом:

• Снижается риск стойкой утраты трудоспособности.
• Снижается вероятность потери как профессиональных навыков, так и самой работы.
• Повышается качество жизни.

В долгосрочной перспективе можно отметить даже хорошую экономическую выгоду от применения методик тромболизиса по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапии.

Ольга Вадимовна Дженина, кандидат медицинских наук (Москва), совместно с Кириллом Викторовичем Лобастовым провела интерактивную дискуссию на тему: «Оптимальная антикоагулянтная терапия при высоком риске кровотечения".

Разбор клинического случая». Были определены наиболее оптимальные алгоритмы для антикоагуляции при лечении сложных пациентов, а также рассмотрена тактика лечения осложнений антикоагуляции.

Эберхард Рабе, профессор, доктор медицины, ведущий флеболог в Боннском университете, президент Европейского колледжа флебологии, почетный президент Международного союза флебологии (UIP) и бывший президент Немецкого общества флебологии (Германия) представил сообщение на тему: «Нужна ли компрессионная терапия при лечении острого венозного тромбоза?».

«Нужна ли компрессионная терапия при лечении острого венозного тромбоза?» - докладывает профессор, доктор медицины Эберхард Рабе (Германия)

Доктор Рабе обратился к достаточно дискутабельному вопросу в современной флебологии. После оглашения результатов рандомизированного плацебо-контролируемого исследования SOX, которые показали, что компрессионная терапия не предотвращала ПТС после первого проксимального тромбоза глубоких вен. Данное исследование было не лишено недостатков, но значительно повлияло на рекомендации по применению компрессии, в особенности, в странах Северной Америки. Мнения ведущих европейских и американских специалистов в данном вопросе разошлись.  Результаты последующих исследований по применению компрессии после острого венозного тромбоза обозначили следующие ключевые моменты:

• Для предотвращения развития симптомов ПТС при проксимальном Тромбозе глубоких вен необходимо как можно более раннее использование компрессионного трикотажа.
• Компрессионная терапия используется для предотвращения и лечения симптомов ПТС, улучшая параметры гемодинамики.
• Длительность компрессии может быть изменена в соответствии с клиническими признаками и симптомами после 6 месяцев использования.

Владимир Николаевич Золкин, профессор, (Москва) представил доклад на тему: «Особенности антикоагулянтной терапии после эндоваскулярного и хирургического лечения острого венозного тромбоза».

«Особенности антикоагулянтной терапии после эндоваскулярного и хирургического лечения острого венозного тромбоза» - докладывает профессор Золкин В.Н.(Москва)

Владимир Николаевич поделился успешным опытом открытой тромбэктомии из подвздошно-бедренного венозного сегмента при остром венозном тромбозе с долгосрочным наблюдением.

Евгений Викторович Селивёрстов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) представил сообщение на тему: «Роль кава-фильтра на современном этапе лечения острого венозного тромбоза».

«Роль кава-фильтра на современном этапе лечения острого венозного тромбоза» - докладывает к.м.н. Селиверстов Е.В.

Евгений Викторович поведал о нюансах применения кава-фильтров в современной российской и мировой практике.

Кирилл Викторович Лобастов завершил первый день школы докладом: «Целесообразность длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с имплантированным кава-фильтром». На основе европейских и отечественных рекомендаций, данных статистики, Кирилл Викторович представил рабочий алгоритм определения длительности антикоагуляции у пациентов с кава-фильтром. В его основе лежат следующие тезисы:

• Достоверных сведений о наличии у фильтра собственной тромбогенности - нет.
• Постоянный кава-фильтр незначительно увеличивает вероятность рецидива ТГВ.
• Рецидив тромбоза глубоких вен и самого фильтра достаточно часто наблюдаются у пациентов, принимающих АВК.
• Отказ от длительной антикоагуляции не увеличивает риск тромбоза.
• Выбор продлённой антикоагулянтной терапии должен основываться на индивидуальной оценке пользы и риска.
• Если существует необходимость в продлённой антикоагулянтной терапии, то альтернативой АВК могут быть новые оральные антикоагулянты, сулодексид.