Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?
31 октября 2019 года в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова состоялся симпозиум и мастер-класс с международным участием: «Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?»
В мероприятии приняли активное участие сотрудники Московского Центра Современной Флебологии: руководитель «ЦСФ», кандидат медицинских наук, Артём Юрьевич Семёнов, ведущие специалисты «ЦСФ», кандидат медицинских наук, Дмитрий Анатольевич Фёдоров, хирурги-флебологи, Алексей Михайлович Малахов, Андрей Алексеевич Прутенский.
Хирурги флебологи «ЦСФ» Федоров Д.А., Прутенский А.А. и Семенов А.Ю. на конференции «Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?»
С вступительным словом выступил Президент Ассоциации флебологов России, профессор, д.м.н., Юрий Михайлович Стойко.
Вступительное слово профессора, д.м.н. Стойко Ю.М.
Erika Mendoza, MD, флеболог, дерматолог, генеральный секретарь общества флебологов Германии, (Вюнсдорф, Германия), открыла симпозиум сообщением: «CHIVA – базовые принципы, результаты».
«CHIVA – базовые принципы, результаты» - выступает Erika Mendoza, MD (Вюнсдорф, Германия)
Доктор Mendoza поведала о патогенетической основе веносохраняющей методики CHIVA, представила теоретическое обоснование её преимуществ. Метод гемодинамической коррекции венозного кровотока, основан на хирургическом разобщении патологически изменённых венозных сосудов без их удаления. Сторонники технологии декларируют об очевидных преимуществах методики:
- Меньшая операционная травма
- Нет необходимости в общей анестезии, госпитализации.
- Снижение стоимости процедуры, относительно термооблитерации, классической венозной хирургии и других методик.
- Меньшее количество рецидивов варикозной болезни, в сравнении с другими методами лечения.
В реалиях современной флебологической практики к каждому, из вышеперечисленных пунктов имеются вопросы. Хирургическое разобщение патологически изменённых венозных сосудов снижает объём операции относительно классической флебэктомии, но куда более травматично, чем полное удаление варикозных вен при помощи инновационных технологий. Современные методики термооблитерации (лазерная и радиочастотная), даже в купе с минифлебэктомией притоков, вряд ли агрессивнее и травматичнее CHIVA. Наркоз и госпитализация давно уже ушли из практики хорошего флеболога. Стоимость лечения в контексте как отечественной, так и европейской медицины так же является крайне спорным моментом. Снижение количества рецидивов варикозной болезни – наиболее сильный аргумент сторонников CHIVA, но так ли всё просто? Метод основан на перераспределении кровотока в патологически изменённой венозной системе при очень детальной оценке рефлюкса, шунтов, объёма и направления кровотока. При грамотном выполнении мы добьёмся уменьшения вариксов и даже снижения патологической венозной ёмкости. Но никогда этот эффект не будет таким же, как при полном удалении варикозных вен. Под рецидивом варикозной болезни сегодня понимается возникновение варикозных вен после проведённого радикального лечения. Да, при хирургическом перенаправлении венозного кровотока с сохранением вен, очевидно, новые вариксы будут появляться меньше. Это связано с тем, что патологическое венозное депо будет сохранено и венозное давление будет меньше распространяться на новые сосуды. А что же происходит с патологическим венозным объёмом, ведь именно он определяет симптомы и тяжесть венозной недостаточности. Патологическая венозная ёмкость в поверхностных венах перераспределится и вероятно, станет несколько меньше. Но снижение будет, очевидно, несравнимо меньше, чем при удалении венозных резервуаров. Методика CHIVA подразумевает дополнительные вмешательства от 3-6 месяцев и далее. Это ведёт как к дополнительным трудозатратам медперсонала, так и финансовым вложениям пациентов. В данном контексте стоит упомянуть и репутационные потери клиники и конкретного доктора при таком «радикальном» подходе. Резюмируя вышеизложенное все преимущества оригинальной CHIVA сомнительны, как минимум. Но в методике CHIVA есть и значимый положительный момент, концепция восстановления кровотока с сохранением венозных стволов. Реализация в оригинальной версии, с использованием хирургического разобщения венозных сосудов, оставляет желать лучшего, но сама идея, безусловно, заслуживает внимания или пристального рассмотрения, как минимум.
Следующее сообщение Erika Mendoza посвятила теме: «Комбинация CHIVA и термооблитерации: когда это сработает и как это сделать?».
«Комбинация CHIVA и термооблитерации: когда это сработает и как это сделать?» - второй доклад Erika Mendoza о методике Hot- CHIVA
Доктор Mendoza представила теоретические обоснования методу термооблитерации с минимальным объёмом. По сути, методика заключается в лазерной кроссэктомии без удаления или частичным удалением варикозных притоков. При очень точной предоперационной оценке гемодинамики происходит восстановление нормального кровотока в уже изменённых венозных сосудах. Грамотная, детальная оценка венозного кровотока, прогнозирование его возможных вариантов после вмешательства - секрет успеха данного вмешательства. Следует заметить, что доктор Mendoza не стремится к сохранению всех варикозных притоков и часть из них подлежит удалению или в процессе вмешательства, или через определённый период (3-6 месяцев). В данной технологии от методики CHIVA взято лучшее, а именно её концепция максимального сохранения вен. Но метод, представленный Erika Mendoza, назвать CHIVA достаточно сложно, так как концептуально он гораздо ближе к изолированной стволовой термооблитерации.
Метод доктора Mendoza не лишён недостатков, а именно:
- Точная и прицельная предоперационная оценка венозной гемодинамики требует определённых навыков и времени, что в условиях реальной практики не всегда возможно.
- Процесс лечения нередко имеет продолжение через несколько месяцев при помощи минифлебэктомии или склерооблитерации.
- Процедура требует обязательного и достаточно длительного назначения антикоагулянтов в виду высокого риска развития тромбофлебита отключённых вен.
- При неточной предоперационной оценке венозного кровотока, неизбежно повторное вмешательство с аналогичным или более расширенным объёмом.
Таким образом, в лице методики, представленной именитым флебологом из Германии, мы имеем очень хороший альтернативный подход, свежий взгляд на уже устоявшуюся природу вещей. Концепция сохранения того, что теоретически может восстановиться, будет развиваться и дальше. Массовое внедрение данной методики маловероятно по вышеперечисленным причинам. Применение подхода доктора Mendoza, может быть реализовано рядом коммерческих организаций и, очевидно, только у определённого контингента больных.
Кирилл Викторович Лобастов, к.м.н., флеболог, член Европейского венозного форума, Международного общества ангиологов, Ассоциации флебологов России, (Москва), представил сообщение: «Возможно ли веносохранение с помощью склеротерапии?».
«Возможно ли веносохранение с помощью склеротерапии?» - выступает флеболог, к.м.н. Лобастов К.В. (Москва)
Кирилл Викторович поведал о ещё одной методике, основанной на принципе максимального сохранения венозных стволов. Так называемый склеро-Asval, это комбинация термоолитерации и склеротерапии. Данная методика была реализована отечественными и турецкими флебологами. В обоих случаях получены приемлемые клинические и ультразвуковые результаты лечения. Совмещение термической абляции и склеротерапии ассоциировалось с высоким процентом нецелевой облитерации венозных сосудов. Этот, не совсем приятный аспект, вероятно, и будет весомым аргументом против популяризации методики. Можно бесконечно долго оценивать значимость и вклад в венозный кровоток нецелевой облитерации, но этот эффект, безусловно, не приемлем в контексте органосохраняющей операции.
Игорь Анатольевич Золотухин, доктор медицинских наук, профессор, (Москва), представил сообщение: «Онкоассоциированные ТГВ: свежая информация».
«Онкоассоциированные ТГВ: свежая информация» - выступает профессор, д.м.н. Золотухин И.А. (Москва)
Игорь Анатольевич поделился взглядом на фармакопрофилактику тромбозов глубоких вен, раскрыл перспективы применения для этих целей прямых оральных коагулянтов. Следующее сообщение Игорь Анатольевич посвятил теме: «Сулодексид и воспаление при ХЗВ: Что мы об этом знаем?» Доктор Золотухин представил современный взгляд на терапию варикозной болезни.
Ольга Ярославовна Порембская, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, член Европейского венозного форума, Санкт-Петербургского венозного форума, (Санкт-Петербург), представила сообщение: «Фармакотерапия и обратимость варикозной болезни – основы патогенеза или маркетинговый ход?».
«Фармакотерапия и обратимость варикозной болезни – основы патогенеза или маркетинговый ход?» - выступает флеболог, к.м.н. Порембская О.Я. (Санкт-Петербург)
Ольга Ярославовна поделилась современными представлениями о патогенезе варикозной болезни и перспективами терапии веноспецифического воспаления.
Сергей Михайлович Маркин, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, член Коллегии Флебологов России, руководитель Центра Флебологии клинической больницы РАН, (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Стоит ли назначать флеботропные препараты после эндовазальной облитерации?».
"Стоит ли назначать флеботропные препараты после эндовазальной облитерации?" - выступает флеболог, к.м.н. Маркин С.М. (Санкт-Петербург)
Сергей Михайлович поведал о современных принципах ведения пациентов после инновационных вмешательств.
В продолжение мероприятия в онлайн трансляции из операционной Erika Mendoza продемонстрировала технику веносохраняющей термооблитерации.
CHIVA в бассейне большой подкожной вены - Erika Mendoza проводит РЧА (радиочастотная абляция)
Процедура была выполнена несколько в ином варианте, чем аудитория привыкла видеть классическую термооблитерацию, чего и ожидали. Для прагматичной оценки результатов необходимо время, будем ждать.
Евгений Игоревич Селивёрстов, кандидат медицинских наук, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, (Москва), представил сообщение: «ASVAL: результаты через 5 лет».
«ASVAL: результаты через 5 лет» - выступает флеболог, к.м.н. Селиверстов Е.И. (Москва)
Евгений Игоревич поделился результатами 5-летнего наблюдения пациентов после проведённого лечения. ASVAL – это очень хороший и удобный инструмент в лечении варикозной болезни, но требующий тщательного и точного подбора пациентов. Только в этом случае будет гарантирован хороший результат.
Очень интересная сессия мероприятия была посвящена осмотру пациентов через 6 месяцев после проведённых «радичастотных» CHIVA. Именно этот временной период, полгода, позволяет наиболее достоверно оценить результаты вмешательства. В представленных результатах большая часть была успешной, и метод оправдал ожидания. Но не у всех пациентов удалось добиться восстановления нормального кровотока по скомпрометированным венам. Возможно, были учтены не все нюансы кровотока в венозной системе, был выбран не тот пациент. Всё же, клинический и ультразвуковой успех был достигнут у большинства пациентов, следовательно, методика имеет право на жизнь и развитие.
Завершил мероприятие Евгений Аркадьевич Илюхин, кандидат медицинских наук, член Ассоциации флебологов России, Европейского венозного форума, вице-президент Санкт-Петербургской Ассоциации флебологов, (Санкт-Петербург), представив сообщение: «Оправдали ли NTNT-методы, возложенные на них надежды?».
«Оправдали ли NTNT-методы, возложенные на них надежды?» - выступает флеболог, к.м.н. Илюхин Е.А. (Санкт-Петербург)
Методы нетумесцентной нетермической венозной облитерации определённо, имеют определённые преимущества перед термическими методиками. Тем не менее, в отрыве от теоретического обоснования и доступных клинических исследований, а сугубо в прикладном аспекте у практикующих специалистов, результаты не столь впечатляющи. Механохимическая облитерация в варианте от Clarivein (Vascular Insights, США), возможно, очень хорошая методика и могла бы найти своих поклонников при двух немаловажных условиях. А именно, снижение стоимости девайса и регистрации в России. Методика клеевой облитерации требует более пристального изучения, как в плане возможных осложнений, так и прогноза для перманентного импланта цианокрилата на длительный период времени.
