Новые исследования в антикоагулянтной терапии венозных тромбозов

30 марта 2018 года в конференц зале «Гранд Бол Рум» отеля «Холидей инн Москва Лесная» состоялась конференция с международным участием, посвящённая новым подходам к лечению хронических заболеваний вен и лимфатических отеков, которая называлась: «Новые исследования в антикоагулянтной терапии венозных тромбозов…, а также: некоторые вопросы склеротерапии, термальных и нетермальных методов абляции, компрессионной терапии варикозных вен».

В конференции принимал участие руководитель "Центра Современной Флебологии» Семенов Артем Юрьевич.

Семенов А.Ю. с Prof. Eberhard Rabe на конференции "Новые исследования в антикоагулянтной терапии венозных тромбозов"

С приветственным словом выступил профессор, Вице-президент Российского общества хирургов, член президиума Общества ангиологов и сосудистых хирургов России, почётный президент Ассоциации флебологов России, д.м.н. Кириенко Александр Иванович.

Приветственное слово профессора, академика РАН, д.м.н. Кириенко А.И.

Свои сообщения подготовили представители науки и медицины Германии.

Президент Европейского колледжа флебологии, Почетный Президент Международного Союза Флебологов (UIP), Президент Немецкого Общества Флебологов (DGP), Вице-Президент Международного Союза Флебологов Prof. Eberhard Rabe (Германия).

И доктор Dr. Felizitas Pannier (Германия): доктор-исследователь и клиницист, которая с 2008 года является членом Совета Немецкого Общества Флебологов, а с 2009 по 2013 год занимала пост Вице Президента Международного Союза Флебологов. В 2010 году была президентом Конгресса ежегодного собрания Немецкого Общества Флебологов.

«Результаты новых исследований и изменение концепции антикоагулянтной терапии при лечении тромбоза поверхностных и глубоких вен» - докладывает профессор Prof. Eberhard Rabe (Германия)

В первом сообщении профессор Rabe раскрыл тему: «Результаты новых исследований и изменение концепции антикоагулянтной терапии при лечении тромбоза поверхностных и глубоких вен». Ведение пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) непростая задача, специалисту необходимо учитывать множество факторов. Необходимо чётко понимать, что:

• При отсутствии явных причин тромбоза целесообразен онкопоиск. 
• Особенности диагностики зависят от анамнестических данных, а также от специфических рисков, связанных с полом и возрастом.
• При нисходящем тромбозе или/и тромбозе нижней полой вены необходимо исключать компрессию вены извне (компрессия опухолью, синдром Мея-Тёрнера и т.д.)

Диагностику острого венозного тромбоза оптимизирует шкала Wells, минимизируя затраты и избыточное использование инструментальных методик. При высокой вероятности ТГВ даже при отсутствии возможности выполнения ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) необходимо начать антикоагулянтную терапию (АКТ), дозировки будут зависеть от клинической картины и вероятности кровотечения. Необходимо учитывать, что профилактические дозы недостаточны, требуется использовать лечебные. Безотлагательно проведение дальнейшей диагностики, необходимой для подтверждения ТГВ. При низкой вероятности тромбоза в большинстве случаев требуется дальнейшее обследование (Д – димер, УЗАС) без назначения АКТ. При подтверждении диагноза ТГВ пациенту назначается инициальная антикоагулянтная терапия. Во время лечения ТГВ необходим контрольный визит после завершения данной фазы антикоагуляции (5 – 21 день) для контроля побочных эффектов, коррекции компрессии. Причём на данном осмотре в УЗАС нет необходимости в отсутствие клинического прогрессирования. После 3 – х месяцев лечения необходим клинический и ультразвуковой контроль, решение по совокупности факторов о продолжении или прекращении антикоагуляции. Перед окончанием антикоагуляции (6 месяцев или более) обязательна клиническая оценка с УЗАС. Главным условием дальнейшего прогрессирования и рецидива тромбоза является наличие или отсутствие неустранимого фактора провокации. Именно от этого в большей степени будет зависеть длительность лечения и профилактики. Современная фармакология существенно расширила спектр препаратов для терапии и профилактики венозного тромбоза. Исследования EINSTEIN – EXTENSION для Ривароксабана, AMPLIFY – EXT для Апиксабана показали их высокую эффективность и безопасность для продлённой ОВТ. Для длительной антикоагулянтной терапии при онкологических процессах безусловным лидером всё же остаются низкомолекулярные гепарины.

Продолжая данную тему, профессор Rabe обратился к такой патологии, как тромбоз поверхностных вен (ТПВ). По рекомендациям ACCP 2012 года (Американской коллегии клинической фармации) пациентам с ТПВ длинной не менее 5 см рекомендуется лечение фондапаринуксом или низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозировках в течение 45 дней (предпочтение следует отдать первому). Стоит добавить, что в исследовании SURPRISE 2012 года эталонный в данной ситуации Фондапаринукс сравнивался с Ривароксабаном. Последний не уступал Фондапаринуксу для лечения тромбоза поверхностных вен с точки зрения симптоматического тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии, прогрессирования или рецидива поверхностного венозного тромбоза и смертности от всех причин и не был связан с более значительным кровотечением. Таким образом, ривароксабан мог бы быть предложен пациентам с симптоматическим тромбозом поверхностных вены, как менее обременительный и менее дорогостоящий метод перорального лечения вместо более дорогого подкожного введения.

Семенов А.Ю. задает вопросы профессору из Германии 

Во втором сообщении на тему: «Научно обоснованные показания для компрессионной терапии при венозных и лимфатических расстройствах, включая послеоперационную компрессию», профессор Rabe обратился к доказательной базе компрессионной терапии. По данным многочисленных рандомизированных исследований медицинские компрессионные изделия (МКТ) снижают или полностью ликвидируют отёк, улучшают клиническую симптоматику и самочувствие у пациентов с различными проявлениями лимфо-венозной недостаточности. После склеротерапии и различных видах вмешательств на венах применении МКТ уменьшает гематомы и отёк, снижают боль и дискомфорт. Причём критичным периодом использования компрессии после оперативного лечения будет первая неделя. При тромбозах глубоких вен так же принципиальным будет немедленное назначение компрессионной терапии. Этим достигается не только уменьшением боли и отёка, но и снижение вероятности прогрессирования тромбоза.  

В исследовании 2014 года двухслойные МКТ (ulcer kit) продемонстрировали высокую эффективность в терапии трофических венозных язв, не уступающую многослойным компрессионным бандажам. Несмотря на то, что по данному направлению последние являются эталоном лечения, их применение связано с более высокой стоимостью и требует обязательного участия в лечении медицинского персонала. 

Возможные показания для различных типов компрессионного трикотажа.

1-й Класс компрессии:

• Отёк, вызванный профессиональной деятельностью
• Телеангиэктатическая болезнь, варикозная болезнь, проявляющаяся варикозным расширением вен, умеренным отёком
• Профилактика тромбоза
• Отёки различного генеза (диабет, ятрогенный, воспалительный)

2-й Класс компрессии:

• Варикозная болезнь, протекающая с выраженным отёком и/или пигментацией и экземой
• Тромбоз глубоких вен
• Лимфедема верхних конечностей

3-й Класс компрессии:

• Варикозная болезнь, осложнённая липодерматосклерозом, белой атрофией кожи, трофической язвой
• Лимфедема нижних конечностей

4-й Класс компрессии:

• Тяжёлая лимфедема нижних конечностей.

Самыми универсальными компрессионными изделиями на российском рынке являются многофункциональных регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи (Circaid).  Их использование открывает новые возможности для компрессионной терапии. Специалисты сообщают о следующих преимуществах РНКБ перед традиционными методиками:

Более быстрое уменьшение отёка в начальной фазе лечения (Mosti)Более быстрое заживление венозных язв (Blecken, Villavicencio)Более быстрое уменьшение отёка в начальной фазе лечения лимфедемы (Damstra)Хорошая воспроизводимость требуемого уровня компрессии при самостоятельном применении пациентами (Mosti, Partsch)

Очень важным преимуществом многофункциональных регулируемыемых компрессионных бандажей является возможность их самостоятельного применения пациентами.

«Специальные методы склеротерапии. Место и возможности склеротерапии» - докладывает Dr. Felizitas Pannier

Dr. Felizitas Pannier своё первое сообщение посвятила теме: «Специальные методы склеротерапии. Место и возможности склеротерапии». Доктор Pannier затронула нюансы склеротерапии вен различных диаметров и локализаций. Подробнейшим образом была описана, ставшая классической, методика склеротерапии телеангиоэктазий, ретикулярных вен, варикозных притоков магистральных подкожных вен. Не осталась в стороне и, постепенно уходящая в прошлое, методика склеротерапии сафенных вен. Так же, Dr. Felizitas Pannier уделила внимание методикам, не подтверждённым РКИ:

• LAFOS – лазер-ассистированная склеротерапия пеной (Frullini).
• SFALT – лазерная терапия, ассистированная склеротепией пеной (Zini, Tessari).
• CLACS – комбинация чрезкожного лазера и склеротерапии гипертоническим раствором глюкозой с дополнительной визуализацией при помощи Vein Viever и охлаждением (Kasuo Miyake).

Завершила мероприятие Dr. Felizitas Pannier сообщением на тему: «Актуальные обновления и новые разработки в области термических и нетермических методов абляции варикозных вен». Последние два десятилетия лечение варикозных вен вышло на качественно новый уровень. С помощью методик термической облитерации достигается:

• Абляция варикозных вен.
• Профилактика и лечение осложнений ХВН.
• Устранение/улучшение венозной симптоматики, улучшение качества жизни.
• Улучшение венозной функции.
• Улучшение эстетических результатов.

Рекомендации NICE (Национального института здравоохранения и ухода, Лондон, UK) NHS 2015 года для пациентов с варикозной болезнью и стволовым рефлюксом:

• Рекомендовать эндовенозную термическую абляцию (ЭТА).
• Если ЭТА неприменима, метод выбора – пенная склеротерапия.
• Если пенная склеротерапия неприменима – предлагать оперативное вмешательство.

В последние годы появилась новая методика: ClariVein – цианокрилатный клей для облитерации сафенной вены. Данный метод обладает следующими преимуществами: не требуется анестезия и компрессия. Недостатками являются: отсутствие информации об отдалённых результатах, возможность аллергических реакций, высокая себестоимость процедуры. Таким образом на настоящий момент золотым стандартом лечения варикозной болезни являются методики термической облитерации (РЧО, ЭВЛО). Их сочетание с минифлебэктомией или интраоперационной склеротерапией доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость пациентами.

Живое общение с профессором Eberhard Rabe из Германии

После конференции состоялось живое общение Prof. Eberhard Rabe с докторами флебологами из Москвы. Удалось получить ответы на многие вопросы, касающиеся лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен.