Пациент с венозной патологией на хирургическом приёме: от варикозной болезни до ПТФС
10 ноября 2018 года в отеле Холидей Инн Москва Таганский состоялась конференция «Пациент с венозной патологией на хирургическом приёме: от варикозной болезни до посттромботического синдрома». В значимом для современной российской флебологии мероприятии приняли активное участие сотрудники Центра Современной Флебологии: Артём Юрьевич Семёнов, к.м.н., руководитель ЦСФ, ведущие специалисты ЦСФ, к.м.н., Дмитрий Анатольевич Фёдоров и к.м.н., Владимир Вячеславович Раскин выступили в качестве докладчиков.
Флебологи "Центра Современной Флебологии» на конференции в Москве
С приветственным словом выступил председатель оргкомитета конференции Хачатур Михайлович Кургинян руководитель клиники амбулаторной хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. (Москва)
Приветственное слово организатора конференции Кургиняна Х.М.
Открыл мероприятие Евгений Игоревич Селивёрстов, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», (Москва), с сообщением: «Российские клинические рекомендации по лечению ХЗВ 2018. Осталось ли место для дискуссии?».
«Российские клинические рекомендации по лечению ХЗВ 2018. Осталось ли место для дискуссии?» - докладывает к.м.н. Селиверстов Е.И. (Москва)
К созданию данного согласительного документа причастны ведущие отечественные специалисты флебологи, и он охватывает большую часть вопросов клинической флебологии с современных европейских позиций. Флебология сегодня развивается столь стремительно, инновационные технологии совершенствуются, сейчас здесь нет места стагнации и излишнему консерватизму. Лучшими специалистами уже сегодня ведётся активная работа, которая, безусловно, изменит ряд позиций в документе.
Кирилл Викторович Лобастов, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» (Москва) представил сообщение: «Что изменилось в антикоагулянтной терапии с момента появления НОАК?».
«Что изменилось в антикоагулянтной терапии с момента появления НОАК?» - докладывает к.м.н. Лобастов К.В. (Москва)
Кирилл Викторович поведал о преимуществах применения новых оральных антикоагулянтов в современной флебологической практике и о ближайших перспективах их использования.
Сергей Михайлович Маркин, к.м.н. руководитель центра флебологии клинической больницы РАН (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Осталось ли место традиционным хирургическим методам лечения варикозной болезни в современных реалиях?».
«Осталось ли место традиционным хирургическим методам лечения варикозной болезни в современных реалиях?» - докладывает к.м.н. Маркин С.М. (Санкт-Петербург)
Реалии настоящего времени таковы, что амбулаторные миниинвазивные методики прочно вошли в повседневную практику флебологов и стали золотым стандартом помощи при лечении варикозной болезни. Относительно классической хирургии они обладают следующими неоспоримыми преимуществами:
- Малая травматичность.
- Возможность амбулаторного выполнения.
- Местная анестезия.
- Сохранение трудоспособности.
- Безопасность.
- Доказанная эффективность.
Ещё в 2013 году рекомендации по лечению варикозной болезни говорили, что методики термооблитерации имеют следующие технические ограничения:
- извитой ход и большой размер вены;
- удвоение ствола, или аплазия фрагментов ствола, поверхностное подкожное расположение вены;
- аневризматическое расширение вены;
- наличие множественных приустьевых притоков.
Накапливался практический опыт применения методики и эти же рекомендательные документы в редакции от 2018 года не относят вышеперечисленное к абсолютным противопоказаниям к термооблитерации. Более того, всё больше и больше формулируются ограничений для применения уже флебэктомии в связи и известной травматичностью и требованием к анестезиологическому пособию. Таким образом, для классической хирургии в лечении варикозной болезни остаётся всё меньше и меньше пространства. Невозможность использования по тем или иным причинам новых технологий на месте, зачастую, достаточно безболезненно компенсируется развитием медицинского туризма.
Своё второе сообщение Сергей Михайлович посвятил теме: «Нетумесцентные методы лечения ВРВ». Доктор Маркин поведал о современном состоянии вопроса инновационных методик: нетермической нетумесцентной облитерации вен (NTNT). На данный момент в российской и европейской практике происходит, по крайней мере пока, достаточно скромное внедрение данных технологий, но уже сейчас видны определённые перспективы данного направления. Вполне возможно, со временем, инновационные методы NTNT займут свою достойную нишу в лечении варикозной болезни в виду ряда, присущих только им, преимуществ.
Денис Александрович Борсук, к.м.н., председатель контрольной комиссии Национальной коллегии флебологов, руководитель клиники флебологии и лазерной хирургии (Челябинск- Екатеринбург) представил сообщение: «Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия под тумесценцией. За и против».
«Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия под тумесценцией. За и против» - докладывает к.м.н. Борсук Д.А. (Челябинск)
Денис Александрович представил результаты применения методики в своей клинике, поведал о технических особенностях процедуры и перспективах расширения показаний для метода.
Артем Юрьевич Семенов, к.м.н., руководитель Центра Современной Флебологии, (Москва) представил сообщение: «Одномоментное эндоваскулярное лечение нескольких венозных бассейнов».
«Одномоментное эндоваскулярное лечение нескольких венозных бассейнов» - докладывает к.м.н. Семенов А.Ю. (Москва)
Для современной флебологической практики достаточно актуальны следующие вопросы: сколько венозных бассейнов оптимально оперировать одновременно, какое максимальное количество бассейнов возможно для эндовазального вмешательства? Одномоментное эндоваскулярное лечение варикозной болезни в пределах двух и более венозных бассейнов имеет ряд очевидных преимуществ по сравнению с этапным лечением. Тем не менее, споры на этот счёт продолжаются, и достаточно широкий круг флебологов выступают сторонниками этапности в лечении таких пациентов. На основе масштабного опыта данных инновационных процедур (с 2011 по 2018 годы) Артём Юрьевич поделился с аудиторией секретами мастерства. Особое внимание доктор Семёнов уделил следующим моментам в организации и проведении процедур:
- Правильный расчёт объёма вводимой тумесцентной анестезии.
- Грамотная оценка предполагаемой кровопотери.
- Профессиональная команда (опытный хирург и соноассистент).
- Наличие инфильтрационной помпы и экстрактора световода.
При наличии вышеперечисленных факторов даже большие по объёму эндоваскулярные флебологические вмешательства становятся достаточно безопасными и комфортными.
Владимир Вячеславович Раскин, к.м.н., ведущий флеболог Центра Современной Флебологии, (Москва), член оргкомитета конференции, представил сообщение: «Переднелатеральные притоки большой подкожной вены - рецидив или продолжение заболевания. Что делать?».
«Переднелатеральные притоки большой подкожной вены - рецидив или продолжение заболевания. Что делать?» - докладывает к.м.н. Раскин В.В. (Москва)
Владимир Вячеславович обратился к достаточно сложному и дискутабельному вопросу современной флебологии. Даже у лучших специалистов флебологов возникали рецидивы варикозной болезни с развитием несостоятельности переднелатерального притока большой подкожной вены после успешной облитерации самой большой подкожной вены. Владимир Вячеславович выделил основные причины этого:
- Переднелатеральный приток эмбрионально связан с большой подкожной веной и развитие его несостоятельности – это естественное течение заболевания.
- Оставление длинной культи большой подкожной вены после термической облитерации.
- Особенности анатомии сафено-феморального соустья.
- Длительные интервалы между ультразвуковым исследованием.
С целью минимизировать возможный рецидив заболевания и его последствия следует:
- Стремиться к уменьшению размера культи после термической облитерации.
- Удаление притоков небольшого диаметра при помощи эхоконтролируемой пенной склеротерапии в раннем послеоперационном периоде.
- Грамотная коммуникация с пациентами.
- Наблюдение в послеоперационном периоде, УЗИ контроль 1 раз в год, раннее выявление.
- Более активная тактика – облитерация несостоятельной передней добавочной вены на ранних сроках, несмотря на небольшой диаметр – пена (до 3 мм)/лазер (4-5 мм).
Оксана Игоревна Ефремова, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» (Москва) представила сообщение: «Дженерики в флебологии. Добро или зло?».
«Дженерики в флебологии. Добро или зло?» - докладывает к.м.н. Ефремова О.И. (Москва)
Оксана Игоревна поведала о нюансах использования препаратов-дженериков в современной флебологической практике.
Дмитрий Анатольевич Федоров, к.м.н., ведущий флеболог Центра Современной Флебологии (Москва) представил сообщение: «Первый опыт применения в России лазера с длиной волны 1940 Нм (пилотное исследование)».
"Первый опыт применения в России лазера с длиной волны 1940 Нм" - докладывает к.м.н. Федоров Д.А.
К использованию нового лазерного аппарата Дмитрия Анатольевича подтолкнули сообщения ведущих мировых специалистов-флебологов об успешном применении лазерного излучения с длинной волны 1920 Нм в лечении варикозной болезни. Лазеры с длинной волны 1920 и 1940 Нм, как и популярный сегодня 1470 Нм, относятся к водопоглощаемым. При этом излучение с длиной волны 1920 и 1940 Нм намного интенсивнее воздействует на воду, что приводит к образованию устойчивой парогазовой струи. Эти особенности ведут к следующим эффектам:
- Для необходимого воздействия на стенку вены требуется меньшая энергия лазерного излучения, следовательно, и меньшая мощность.
- Парогазовая струя способствует более равномерному и более интенсивному воздействию на вену.
- Вышеперечисленные эффекты способствуют тому, что лазерный световод не подвергается перегреву и карбонизации.
Доктор Фёдоров привёл ранние результаты первого в России применения эндовенозного лазера с длиной волны 1940 Нм. С помощью данного лазера были прооперированы 32 пациента (48 венозных бассейнов). Вмешательства проводились на базе частных клиник «Ниармедик-Обнинск» (г. Обнинск) и «Центре Современной Флебологии» (г. Москва). У всех пациентов была достигнута целевая облитерация варикозных вен. У ряда пациентов лазерная коагуляция проводилась в надфасциальных участках вен с достаточно хорошим косметическим результатом. Таким образом, мы имеем не просто другую длину волны, которая лучше поглощается водой в стенке вены, а принципиально новое многофакторное физическое воздействие на стенку вены. Полученные нами, первичные результаты и успешный опыт зарубежных коллег работы с новым лазером впечатляют. Это позволяет уже сейчас предположить возможные перспективы его использования. Для реализации всего потенциала новой технологии, более серьёзного аргументирования, требуется дальнейшее наблюдение результатов лечения и расширение практического применения методики.
Марина Юрьевна Демехова, хирург-флеболог сети медицинских центров REACLINIC. (Санкт-Петербург) представила сообщение: «Отечный синдром».
«Отечный синдром» - докладывает хирург-флеболог Демехова М.Ю. (Санкт-Петербург)
Марина Юрьевна поведала о специфике клинических проявлений, подходах к диагностике и лечению отёчного синдрома при различных патологических состояниях.
Сергей Николаевич Якушкин, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, главный специалист Клиники «Семейная» (Москва) выступил с сообщением: «Современный подход к лечению трофических язв».
«Современный подход к лечению трофических язв» - докладывает Якушкин С.Н.
Сергей Николаевич, являясь ведущим российским специалистом в лечении трофических венозных ран, поделился секретами мастерства. Доктор Якушкин представил собственные, доказавшие свою эффективность практикой, алгоритмы лечения данной патологии.
Овсеп Петросович Манджикян, ведущий сердечно-сосудистым хирург, флеболог отделения сосудистой хирургии при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (Москва) завершил мероприятие сообщением: «Clacs – синергия склеротерапии и транскутанного лазера».
«Clacs – синергия склеротерапии и транскутанного лазера» - докладывает доктор Манджикян О.П.
Овсеп Петросович представил собственный опыт совместного применения трансдермального лазерного воздействия и склеротерапии в удалении телеангиэктазов.
Хотелось бы выразить огромную благодарность организатору и двигателю этой замечательной конференции Хачатуру Михайловичу Кургиняну. Прозвучавшие доклады были интересны, в них присутствовал дух современной флебологии и призыв двигаться вперед, не останавливаясь на достигнутом.
