Конференция: «Всемирный день тромбоза - 2021 и премия НАТГ в области изучения тромбозов», 13.10.2021 г., Москва

13 октября 2021 года в Москве состоялась всероссийская конференция «Всемирный день тромбоза - 2021 и премия НАТГ в области изучения тромбозов, кровотечений и патологии свертывания крови». В мероприятии приняли участие ведущие специалисты в области флебологии, сосудистой хирургии и гемостазиологии.

Спикеры флебологической сессии конференции в Москве

Активное участие в конференции приняли ведущие специалисты Московского центра флебологии: заведующий «ЦСФ», сосудистый хирург, кандидат медицинских наук, Артём Юрьевич Семёнов, (Москва) и ведущий специалист «ЦСФ», сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук, Владимир Вячеславович Раскин, (Москва).

Модераторы флебологической сессии Маркин С.М. и Семенов А.Ю.

Сергей Михайлович Маркин, кандидат медицинских наук, Руководитель центра флебологии клинической больницы РАН, (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Онкоассоциированные тромбозы: сложности, с которыми сталкивается флеболог».

Докладывает Маркин Сергей Михайлович (Санкт-Петербург)

Венозные тромбоэмболические осложнения достаточно часто сопутствуют как самой онкологической патологии, так и осложняют её лечение (системную химио- и лучевую терапию). Традиционно для лечения ВТЭО у онкологических пациентов используются препараты низкомолекулярных гепаринов. Данные препараты обладают высокой эффективностью и безопасностью в лечении венозных тромбозов у больных онкологией. Доказательная база для препаратов низкомолекулярных гепаринов достаточно объёмная и качественная. Вместе с тем их применение сопряжено с ежедневными инъекциями, что далеко не всегда комфортно для пациентов. Не так давно для лечения ВТЭО у онкологических больных начали применяться прямые оральные антикоагулянты.

Частота развития ВТЭО у онкологических пациентов

Препараты данной группы выгодно отличаются от низкомолекулярных гепаринов удобством применения (пероральные формы), что влечёт за собой высокую приверженность терапии пациентами. Вместе с тем, относительно ограниченный опыт применения у онкобольных, небольшое количество клинических исследований, ограничивает возможность медицинских работников применять препараты данной группы. Тем не менее появляются новые научные и практические данные.

Доктор Маркин представил результаты исследования Caravaggio для препарата Апиксабан (Эликвис) в сравнении с препаратами низкомолекулярных гепаринов. Данное изыскание продемонстрировало отсутствие разницы в рисках рецидива и кровотечений в терапии ПОАК (Апиксабан) и НМГ (Дальтепарин). Что особенно важно, действие препаратов оценивалось в том числе на фоне проводимой противоопухолевой терапии.

Риск рецидива кровотечения у онкологических больных

В настоящее время пересматривается отношение к терапии тромбозов у пациентов с онкологией, в том числе на уровне авторитетных профессиональных сообществ.  В рекомендациях ведущих американских и европейских специалистов всё большее внимание уделяется терапии у онкологических пациентов при помощи прямых оральных антикоагулянтов. Схожие тенденции наблюдаются и в отечественной профессиональной среде.

Владимир Вячеславович Раскин, сердечно-сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, «Медицинский инновационный центр флебологии», (Москва), представил сообщение: «Острый тромбофлебит поверхностных вен. Осталось ли место хирургии».

Докладывает Раскин Владимир Вячеславович (Москва)

Каждый практикующий флеболог, сосудистый или общий хирург в своей практике неоднократно встречались с тромбофлебитом поверхностных вен. Данная патология проявляется гиперемией, болью, отёчностью и повышением температуры в области тромбированной вены. Тактический подход к лечению тромбофлебитов вен нижних конечностей претерпел значительные изменения в последние десятки лет. Появились новые препараты, технологии и соответственно, методики лечения тромбофлебитов. Для полного понимания современного подхода к тромбофлебиту нужно чётко выделить цели лечения:

• Профилактика тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии и других потенциально опасных венозных тромбоэмболических осложнений.
• Предотвращение прогрессирования распространения тромбоза.
• Купирование симптомов тромбоза поверхностных вен (боль, покраснение, отёк).
• Предотвращение рецидива тромбоза.

Исходя из вышеперечисленного формируются и подходы к лечению тромбофлебита. Вот основные из них:

1. Консервативная терапия (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, местные средства и прочее). Данный подход наиболее востребован в практике европейских специалистов по лечению тромбофлебитов.
2. Классическая хирургия (кроссэктомия, стриппинг). Данная методика пользовалась исключительной популярностью у хирургов всего мира на протяжении десятков лет. В настоящее время возможность её применения значительно сужается. Высокая травматичность, частые осложнения и сомнительная радикальность способствует отказа от данной тактики в большинстве клинических случаев.
3. Эндоваскулярная хирургия (ЭВЛО, РЧА). Современные эндовазальные технологии изначально не рассматриваемые, как способ лечения тромбофлебита, предоставляют новые возможности и перспективы.

Компрессионная терапия применяется практически при всех вышеперечисленных подходах. Она редко используется как изолированный метод и дополняет остальное лечение.

Сейчас в европейских кругах специалистов по лечению тромбофлебитов наиболее востребованным является консервативный подход к лечению тромбофлебитов поверхностных вен. Вместе с тем назначение антикоагулянтов, это лишь этап лечения пациентов с варикотромбофлебитом.

Разрешенные в России препараты для лечения тромбоза поверхностных вен

Консервативная терапия воздействует исключительно на тромбоз, но не на варикоз вен нижних конечностей. Консервативная терапия тромбофлебитов, особенно длительная, имеет и свои осложнения. Чаще всего, это кровотечения различных локализаций и тяжести. Поэтому, антикоагулянты могут нести угрозу пациентам с известными потенциальными источниками кровотечений (язвы, геморрой, варикоз пищевода на фоне цирроза печени). Имеется также риск развития кровотечений на фоне длительного приема у «вроде бы здоровых», как правило необследованных пациентов.

Новые возможности у докторов появились с внедрением в практику эндоваскулярных технологий. Несмотря на значительное количество сомневающихся, приверженцев «старой школы», да и просто скептиков, практические данные говорят сами за себя. Термическая облитерация может эффективно и достаточно безопасно решать вопросы варикотромбофлебита.

Российские рекомендации по лечению тромбофлебита

Помимо профилактики ТЭЛА и распространения тромботических масс, эндоваскулярная технология способна одномоментно решать проблему лечения варикозной болезни. Здесь перечислены преимущества лазерной облитерации в лечении варикотромбофлебита:

1. Предотвращение распространения тромба вдоль варикозной вены (проксимально) за счет облитерации варикозного ствола.
2. Предотвращение тромбоэмболии лёгочной артерии.
3. Одномоментное лечение варикозной болезни.
4. Возможность комбинации с другими методами – антикоагулянтной, компрессионной и симптоматической терапией.
5. Максимально косметичность, минимальная травматичность вмешательства.
6. Отсутствие швов, разрезов и последующих рубцов.
7. Процедура проводится без наркоза (под местной анестезией).
8. Нет осложнений, характерных для классической хирургии (лигатурные свищи, несостоятельность швов и т.д.)
9. Нет необходимости госпитализации.
10. Высокая удовлетворенность процедурой как пациента, так и врача.

Всё вышеперечисленное говорит об актуальности эндоваскулярных технологий в лечении варикотромбофлебита.

Алгоритм лечения пациентов с острым ТПВ методом ЭВЛК

Дальнейшее развитие технологии может ещё более улучшить профиль эффективности и безопасности данной методики.

Артём Юрьевич Семёнов, сосудистый хирург, флеболог, руководитель Медицинского инновационного флебологического центра, (Москва), представил сообщение: «Подходы флебологов к оценке рисков ВТЭО при вмешательствах на поверхностных венах».

Докладывает Семенов Артем Юрьевич (Москва)

Венозные тромбоэмболические осложнения остаются одной из ведущих проблем современной хирургии. Венозные тромбозы, возникающие в периоперационный период, имеют следующие особенности:

1. Могут развиться внезапно, на фоне полного здоровья.
2. Часто приводит к катастрофическим последствиям, инвалидизации, а также к внезапной смерти.
3. ВТЭО может произойти после любого хирургического вмешательства, в том числе и полностью успешного.
4. Лечение в периоперационном периоде сопряжено с определёнными сложностями. Достаточно часто сохраняются неблагоприятные последствия даже после адекватной терапии.

Почему же возникают венозные тромбозы после оперативных вмешательств:

1. Длительная иммобилизация (как пациента в целом, так и отдельных его частей – например в травматологии).
2. Нарушение гомеостаза. Реологии крови вследствие кровопотери, переливания крови и ее компонентов, введения реологически активных растворов, гемостатиков.
3. Исходные нарушения гомеостаза, реологии вследствие болезни, по поводу которой осуществляется оперативное лечение или сопутствующих патологий.
4. Оперативное лечение в зоне высокого риска формирования тромботических масс (на венозной системе).

Как же мы можем предотвратить развитие тромбоза у пациента? Необходимо максимально рассчитывать возможные риски оперативного вмешательства. Очевидно, что учесть все возможные риски и причинные факторы часто не представляется возможным. Очень хорошим инструментом служат специально разработанные оценочные шкалы. Наибольшее доверие в среде практикующих специалистов заслужила шкала стратификации рисков ВТЭО, разработанная американским профессором Джосефом Каприни.

Шкала Каприни для оценки риска ВТЭО

Градация шкалы подразумевает разделение всех пациентов на пять групп, от крайне низкого до крайне высокого риска тромбоза. Шкала и онлайн калькулятор Каприни достаточно удобны для быстрой и объективной оценки рисков венозных тромбоэмболических осложнений в различных областях хирургии. В контексте эндоваскулярных технологий лечения варикозной болезни градация рисков венозного тромбоза также актуальна. Эволюция эндовенозной лазерной хирургии дала очень хорошую инструментальную и методологическую базу для максимального снижения рисков ВТЭО.

• Современные лазерные генераторы. Их отличает надёжность, эффективность и хорошая управляемость процесса лазерной облитерации.
• Радиальные световоды позволяют контролируемо и безопасно выполнять лазерную коагуляцию даже венозных сосудов со сложным анатомическим расположением.
• Отработанная методика процедуры лазерной облитерации способствует сокращению времени манипуляции, технических ошибок и неточностей, а также минимализации операционной травмы.

Вышеперечисленное способствует повышению безопасности лазерной процедуры и снижению рисков развития венозного тромбоза. Доктор Семёнов также озвучил базовые практические подходы к профилактике ВТЭО в практике Московского флебологического центра.

• Использование компрессионного трикотажа.
• Ранняя активизация (сразу после операции).
• Низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке за 30 мин перед оперативным вмешательством.
• Продлённая антикоагулянтная терапия у пациентов с высоким и крайне высоким риском ВТЭО (более 5 баллов).

Максим Анатольевич Карев, сосудистый хирург, флеболог, медицинский центр «Медикал Он Груп», центр сосудистой патологии «Гемангиома», (Москва), представил сообщение: «Современные возможности лечения трофических расстройств у пациентов с посттромботической болезнью».

Докладывает Карем Максим Анатольевич (Москва)

Трофическая венозная язва развивается, как правило, через несколько лет после перенесённого тромбоза. Симптомами посттромботической болезни будут разнообразные трофические нарушения в дистальных отделах нижних конечностей. Это отёк, пигментация, проявления экземы, липодерматосклероз, в том числе и трофическая венозная язва. Появление трофических ран осложняет перенесённый тромбоз с частотой 3-4 %. Всем нам известно, насколько эти трофические язвы трудно поддаются лечению.

Требования к раневым повязкам при лечении трофических язв при ПТФБ

Максим Анатольевич рассказал об актуальных сегодня технологиях лечения трофических язв, причиной которых стала посттромботическая болезнь.  Сегодня в арсенале современного флеболога имеются достаточно серьёзные медицинские средства для заживления трофических венозных язв. Современные повязки и раневые покрытия используются в зависимости от состояния раны и фазы раневого процесса.

Основные виды современных раневых покрытий:

• Суперпоглотители.
• Губчатые повязки.
• Гидрогели.
• Альгинаты.
• Гидроколлоиды.

Немаловажное значение в терапии трофических язвенных дефектов занимает компрессионная терапия. В зависимости от выраженности отёка применяются многослойные компрессионные бандажи, компрессионные изделия или бинт Вароласт. Также в арсенале современного специалиста имеются: вакуумная, озоно и PRP-терапия трофических язв. Данные методики открывают широкие возможности для лечения хронических раневых дефектов. Вместе с тем только профессиональное применение всего арсенала лечебных терапевтических средств для борьбы с венозными трофическими язвами может гарантировать успешные результаты лечения.