Кому предложить изолированную ЭВЛК, а кому ASVAL?

22 апреля 2020 года состоялась научно-практическая конференция в режиме онлайн-совещания: «Кому предложить изолированную ЭВЛК, а кому ASVAL?». Руководителем мероприятия выступил профессор Константин Витальевич Мазайшвили (Сургут, Россия). Свои сообщения представили: флеболог, профессор Игорь Анатольевич Золотухин (Москва, Россия), сосудистый хирург, флеболог, Юрис Ритс (Рига, Латвия), флеболог, кандидат медицинских наук, Сергей Михайлович Маркин (Санкт-Петербург, Россия).

Спикеры конференции «Кому предложить изолированную ЭВЛК, а кому ASVAL?»

Сергей Михайлович Маркин, флеболог, кандидат медицинских наук, (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Что выбрать: изолированное удаление ствола или притоков? Результаты опроса проф. Сообщества». Сергей Михайлович поделился анализом онлайн опроса, проведённого среди 115 ведущих флебологов России. Результаты данного анкетирования не были откровением. Изолированная термооблитерация стволовых вен достаточно популярная методика среди членов российского флебологического сообщества. Кто-то выполняет данную манипуляцию чаще, кто-то реже. Изолированная термооблитерация, как первый этап лечения пациента или как полноценная самодостаточная процедура для лечения варикозной болезни, всё зависит от клинической ситуации и предпочтений специалиста. В любом случае, методика изолированной термооблитерации является методом выбора российских флебологов.

Опрос участников конференции

Несколько сложнее дела обстоят с веносохраняющими технологиями, ASVAL и CHIVA. Данные методики с формулировкой «эпизодически и редко» используют до 60% опрошенных. В предпочтениях отчётливо доминирует технология ASVAL. Тем не менее отсутствует понимание чётких критериев отбора пациентов для данной операции в большинстве случаев. Изолированная минифлебэктомия при немагистральной форме варикозной болезни всё же не = ASVAL.

Юрис Ритс, сосудистый хирург, флеболог, ведущий специалист клиники доктора Мауриньша, (Рига, Латвия), представил сообщение: «Изолированная ЭВЛК. Кому, как и когда я делаю это в моей практике».

Докладывает флеболог Юрис Ритс (Рига, Латвия)

В клинике доктора Мауриньша сочетанная операция, включающая стволовую термооблитерацию и минифлебэктомию, проводится только трети пациентов, остальным выполняется только лазер. В дальнейшем второй группе пациентов следующим этапом может быть проведена минифлебэктомия или склеротерапия варикозных вен. Принцип отбора пациентов, стратегию лечения и статистику клиники, в контексте изолированной термооблитерации, озвучил доктор Ритс.

Оперирует доктор Юрис Ритс (Рига, Латвия)

Скажем прямо, далеко не во всём с мнением латвийского флеболога можно согласиться. Подавляющее большинство отечественных специалистов поспорили бы с очень многими моментами, прозвучавшими в лекции. Как отбор пациентов, так и тактика первичной процедуры, находятся в сильной зависимости от логистики клиники. Пациенты с выраженным варикозом, наличием большого количества варикозных узлов, для единовременного лечения требуют и значительного количества времени. Это не секрет для практикующего специалиста. Поэтому вторым этапом в Рижской клинике проводится минифлебэктомия или склеротерапия оставшихся варикозных вен в сроки от 3-х месяцев. Такой подход, видимо, устраивает прибалтийских пациентов, известных своим нордическим спокойствием. В местных, российских реалиях, от подавляющего большинства пациентов можно услышать чёткий запрос, что нужно сделать за процедуру если не всё, то максимально, насколько это возможно. К вопросу лечения, особенно оперативного, наши люди возвращаться не любят.

Игорь Анатольевич Золотухин (Москва, Россия), раскрыл тему: «ASVAL. Кому, как и когда я делаю это в моей практике».

Профессор Золотухин сегодня является ведущим специалистом в России, практикующим веносохраняющую технологию ASVAL, поэтому очень интересно было услышать его видение данной методики после нескольких лет практики. Игорь Анатольевич начал лекцию с истории методики флебэктомии, уходящей во времена античности и Плутарха.

Основоположник минифлебэктомии доктор Роберт Мюллер

Родоначальником миниинвазивного удаления вен в современном варианте, практически таком, каком мы знаем минифлебэктомию сейчас, является швейцарский дерматолог Роберт Мюллер. Но минифлебэктомия, это лишь техническая составляющая методики ASVAL. Невозможно получить хороший результат только выполняя это процедуру пациенту. В основе метода ASVAL лежит глубокое понимание процессов венозной гемодинамики.

Патогенетическое обоснование методики ASVAL

В данном контексте веносохраняющая технология значительно сложнее любой другой современной методики лечения варикозной болезни. Главная задача метода ASVAL, это восстановление физиологического кровотока по стволу большой подкожной вены при помощи минифлебэктомии варикозно расширенных притоков. Ключ к успеху лежит в грамотном подборе пациентов через хороший анализ клинических и ультразвуковых данных. Только такой подход может гарантировать главное в современной медицинской практике, получить пациента, довольного лечением. Доктор Золотухин предложил следующие критерии отбора:

• Восходящий тип варикоза (сначала поражаются притоки, затем в процесс вовлекается стволовая вена).
• Небольшая протяжённость участка вены с рефлюксом по стволу.
• Диаметр варикозно расширенной магистральной вены (обычно до 10 мм).
• Передняя добавочная подкожная вена
• Молодой возраст пациента
• Коплаентность пациента при информировании его о сути и объёме оперативного вмешательства.

При соблюдении данных критериев и понимании тонких аспектов венозной гемодинамики есть реальная возможность достигнуть очень хорошего клинического результата и, как следствие, получить благодарного пациента.

В целом, более массовому внедрению веносохраняющей технологии ASVAL сегодня мешают следующие аспекты:

• Сложность понимания венозной гемодинамики для практической реализации метода в клинической практике.
• Боязнь получения неудовлетворительного результата лечения.
• Сложность проработки ценовой политики и маркетинговой составляющей ASVAL.

Последний пункт важен не менее предыдущих, так как именно финансовый аспект как никогда важен для продвижения любой технологии в современных реалиях.

Докладывает профессор, д.м.н. Золотухин И.А.

Резюмируя вышесказанное. Эта онлайн конференция оставила у меня двоякое впечатление. Вроде бы тема интересная! Изолированная ЭВЛК против ASVAL (изолированной минифлебэктомии). Докладчики приводили свои аргументы в пользу того или иного метода. Да, в большей степени, аргументы Игоря Анатольевича были более весомыми. В защиту методики ASVAL была приведена замечательная теория восходящего рефлюкса, которая имеет право на существование. Оппонент из Прибалтики оказался не готов к серьезному обоснованию изолированной ЭВЛК. Его доводы были не убедительны и не научны. На вопрос участников: какие показания для проведения изолированной ЭВЛК вы можете привести, убедительно прозвучал только один аргумент – финансовый. Если пациент хочет удешевить стоимость вмешательства, то ему предлагают изолированную ЭВЛК. А через 3 месяца, если потребуется, будет дополнительное вмешательство: минифлебэктомия (редко) или склеротерапия (часто). Из всего этого следует вывод, что это не изолированное вмешательство в чистом виде, а первый этап лечения варикозного расширения вен у конкретного пациента. О чем, естественно, пациента предупреждают на первой консультации. Другими аргументами в пользу ЭВЛК прозвучали: общее состояние пациента, возраст, наличие тяжёлой сопутствующей патологии и увеличение времени вмешательства более одного часа (за счет минифлебэктомии). При этом Юрис подчеркнул, что лазерное вмешательство он выполняет на БПВ 12-15 минут, на МПВ 8-10 минут. Возникает вопрос: что можно делать оставшиеся 45-50 минут? Минифлебэктомия, какой бы большой по объему она не была, никогда не проводится более 45 минут. За это время можно убрать не только все варикозно расширенные вены, но и все здоровые (при большом желании). Резюмируя все выше сказанное, становится понятным, что ни о какой изолированной ЭВЛК речи не идет. Это не методика в чистом виде, а, как я уже сказал, первый этап лечения варикозного расширения вен.

С методикой ASVAL тоже не все понятно. Получается, что, выполняя ASVAL, мы заведомо подвергаем пациента на постоянные обследования для того, чтобы наблюдать за расширенным магистральным стволом. Уменьшится диаметр, хорошо! Нет, ну тогда сделаем РЧА или стриппинг! Для чего это нужно, не совсем понятно! Чтобы подтвердить теорию восходящего рефлюкса? Да, выполняя пациентам вмешательства по ОМС - бесплатно, можно поэкспериментировать, но, в частных клиниках, когда пациенты выкладывают немалые суммы на результат, такие эксперименты ни к чему хорошему не приведут. По моему мнению, мы еще пока не готовы принять эту теорию. 

Жаль, что в самом конце конференция была прервана техническими неполадками и не удалось подольше пообщаться и высказать свое мнение по поводу этих методов лечения. Однако, это было запоминающимся мероприятием, в котором были интересные доклады и не менее интересные ответы на интересующие флебологов вопросы.