Совещание клуба Флебологов Москвы: «Актуальные вопросы флебологии», Москва, 31.03.2022г.

31 марта 2022 года в Москве состоялось очередное заседание "Клуба флебологов Москвы", которое было посвящено одной единственной методике: тотальной эндовенозной лазерной коагуляции при варикозной болезни нижних конечностей. Были подробно разобраны тактика, сама методика и результаты лечения варикоза с помощью тотальной лазерной коагуляции. Впервые докторами Московского "Центра Современной Флебологии" озвучены результаты лечения варикозных вен на стопе и тромбированных несафенных вен методом Тотал ЭВЛК. Итак, обо все по порядку.

Семенов Артем Юрьевич с флебологами Москвы

Главными действующими лицами мероприятия стали ведущие специалисты Московского "Центра Современной Флебологии": руководитель клиники флебологии «ЦСФ», сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, Артём Юрьевич Семёнов, эндоваскулярный флеболог, кандидат медицинских наук, Дмитрий Анатольевич Фёдоров и сердечно-сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, Владимир Вячеславович Раскин. Комментировал сообщения флеболог, ведущий специалист по венозным тромбозам, кандидат медицинских наук, Кирилл Викторович Лобастов.

Владимир Вячеславович Раскин, сердечно-сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, "Центр Современной Флебологии" (Москва), представил сообщение: «Тотальная ЭВЛК: новый уровень».

Докладывает к.м.н. Раскин В.В. (ЦСФ, Москва)

Сегодня мы обладаем достаточно широким спектром возможностей для лечения варикозной болезни. Что мы хотим от метода лечения варикоза сейчас?

1. Максимальная безопасность
2. Максимальная эффективность
3. Максимальная косметичность (следов воздействия не видно вообще)
4. Предсказуемый результат
5. Быстро
6. Дёшево
7. Просто (воспроизводимо)

Уже не вызывает вопросов тезис, что лазерная коагуляция сейчас является «золотым стандартом» в удалении стволовых варикозных вен. Причины данного положения вещей следующие:

1. Высокая эффективность
2. Максимальная косметичность
3. Прецизионность (полный ультразвуковой контроль)
4. Низкий процент осложнений (безопасность)
5. Быстро
6. Безболезненно или терпимо.

Может ли ЭВЛК притоков варикозных вен стать аналогичным «золотым стандартом»?

Тотал ЭВЛК притоков – золотой стандарт будущего?!

Для этого необходимо выяснить преимущества данной технологии перед минифлебэктомией и склерооблитерацией варикозных вен. Преимущества перед минифлебэктомией следующие:

• Нет гематом
• Нет следов от проколов на коже
• Не требует перевязки в раннем п/о периоде
• Снижение потребности в компрессионном трикотаже
• Надёжность.

Методика лазерной коагуляции варикозных притоков обладает всеми качествами лазерной технологии, характерными для ЭВЛК ствола и имеет ряд преимуществ перед склеротерапией:

• Снижение вариантов гиперпигментации
• Нет нецелевых окклюзий
• Снижение потребности в компрессионном трикотаже

Результат Тотал ЭВЛК варикозных притоков через 1 месяц

Какие же новые возможности даёт тотальная ЭВЛК варикозных притоков специалисту:

• удаление расширенных вен на стопах
• удаление тромбированных притоков варикозных вен
• удаление резидуальных варикозных вен после предыдущих вмешательств
• удаление варикозных притоков в зоне рубцово измененных тканей
• удаление варикозных вен после воспалительных изменений кожи
• удаление варикозных вен после липосакции (бедер и голеней).

О каких преимуществах тотальной лазерной облитерации можно говорить уже сегодня:

• Максимальная косметичность - отсутствие следов от проколов, характерных для минифлебэктомии, а также гиперпигментации, свойственной для склерооблитерации
• Тотальная лазерная облитерация позволяет увеличить «внутрисосудистый» компонент операции
• Данная процедура позволяет значительно снизить, а с приобретением опыта и навыка, полностью отказаться от рутинного выполнения минифлебэктомии всем пациентам
• Нет механического удаления вен. Как результат – снижение операционной травмы
• Нет нецелевых окклюзий, характерных для склерооблитерации.

Владимир Вячеславович озвучил данные статистики нашего центра флебологии, которые говорят о постепенном вытеснении классического подхода (ЭВЛК ствола + минифлебэктомия) тотальной лазерной облитерацией.

Статистика снижения выполнения минифлебэктомии в нашем центре

Это произошло вследствие понимания объективных преимуществ метода, зафиксированных практикой и наблюдением за результатами лечения. В завершении лекции доктор Раскин осветил технические нюансы методики тотальной лазерной коагуляции и представил фотодокументацию результатов лечения.

Дмитрий Анатольевич Фёдоров, эндоваскулярный флеболог, кандидат медицинских наук, "Центр Современной Флебологии" (Москва), представил сообщение: «Тотальная эндовенозная лазерная коагуляция варикозных вен на стопе».

Докладывает к.м.н. Федоров Д.А. (ЦСФ, Москва)

Работа с варикозными венами стопы достаточно скудно описана в мировой медицинской литературе. Вместе с тем проблема варикоза стопы остаётся актуальной для наших пациентов. Что мы можем предложить нашим пациентам сегодня?

Минифлебэктомия варикозных вен на стопе.

• Выполняется вслепую, без верификации и ультразвукового контроля.
• Очень близкое расположение поверхностных варикозных узлов и глубоких вен стопы может сопровождаться травматизацией последних.
• Невозможность контроля полноценного удаления варикозных узлов зачастую приводит к повреждению нервных стволов, сегментарному оставлению вариксов и формированию рецидива варикоза в этой области.

Склерооблитерация варикозных вен на стопе.

• Склерооблитерация на стопе очень часто сопряжена с облитерацией нецелевых глубоких вен стопы и голени.
• Склерооблитерация нередко приводит к флебиту/перефлебиту или тромбозу с формированием длительной отечности стопы, голеностопа и голени.

Естественно, что такая ситуация значительно снижает эффективность процедуры, как и желание флебологов заниматься таким лечением. А что же ЭВЛК? В эпоху одно- и полуторамикронных лазеров никто и не задумывался о применении лазерной облитерации на стопах. Появление двухмикронных лазеров значительно изменило подход и даже взгляды на лазерную облитерацию. Именно новая генерация лазеров сделала возможным ЭВЛК варикозных вен на стопах.

Тотальная ЭВЛК варикозных вен на стопе

С апреля 2021 года мы начали выполнять лазерную коагуляцию вен на стопах. За это время выполнено более ста вмешательств. У большинства пациентов варикоз стоп сопровождался стойкой отёчностью и почти половина пациентов имела трофические нарушения в области голени и стопы. В подтверждение собственных тезисов Дмитрий Анатольевич представил практические аспекты лазерной облитерации варикозных вен на стопах. Пункция расширенной большой подкожной вены выполнялась через расширенные вены на стопе, ниже внутреннего мыщелка, в районе внутреннего свода стопы или у большого пальца. Для пункции использовались катетеры Брауна 18 или 20 G. Лазерная облитерация осуществлялась при помощи торцевых световодов с толщиной жилы 365 мкм. Результаты лазерной облитерации вен на стопе фиксировались с помощью фото- и видеосъёмки. Эти данные были продемонстрированы аудитории.

Результат Тотал ЭВЛК варикозных вен на стопе

Итак, что мы можем получить при использовании лазерной коагуляции варикозных вен на стопах:

• Безопасность вмешательства – полный ультразвуковой контроль процедуры.
• Максимально полноценный объем удаления варикозно расширенных вен.
• Комфорт для пациента – отсутствие необходимости в перевязках и длительном ношении компрессионного трикотажа.
• Косметический эффект от вмешательства наступает практически сразу.

Артём Юрьевич Семёнов, сосудистый хирург, эндоваскулярный флеболог, кандидат медицинских наук, руководитель Московского "Центра Современной Флебологии", представил сообщение: «Тотал ЭВЛК – методика устранения посттромботических варикозных притоков».

Докладывает к.м.н. Семенов А.Ю. (ЦСФ, Москва)

Тромбированные притоки магистральных варикозных вен - в значительной степени ещё не решённый вопрос для современной флебологии. Данная проблема имеет значительную актуальность для каждого практикующего специалиста по следующим причинам:

• При любом тромбофлебите варикозные притоки тромбируются в 100 % случаев
• Реканализация притоков происходит значительно медленнее, чем реканализация ствола (за счет низкой скорости кровотока)
• Очень часто тромбоз притоков сохраняется длительное время даже после полной реканализации ствола.

Каковы наши практические возможности при лечении пациентов с тромбозом варикозно расширенных притоков вен:

• Наиболее распространённой практикой в данной ситуации является консервативная выжидательная тактика. Именно таким подходом пользуются абсолютное большинство специалистов.
• Менее популярная методика – это удаление тромбированных варикозных вен в ближайшем или отсроченном периоде.
• Сохраняет свою актуальность и пункционная тактика удаления тромбомасс из просвета вен как при проведении эндоваскулярного лечения, так и как отдельный этап лечения.

Наиболее прогрессивные флебологи использовали все вышеперечисленные подходы при варикотромбофлебите притоков магистральных вен. Данным специалистам хорошо известно, что ни один из перечисленных методов не лишён недостатков, в том числе критических. Например, минифлебэктомия тромбированных притоков, в отдаленном периоде после острого тромбофлебита, сильно затруднена из-за вовлечения в процесс кожных покровов и формирования спаечного конгломерата вокруг тромбомасс. Метод склерооблитерации в принципе невозможен в случае тотального тромбоза притоков.

Вышеперечисленное явилось тем стимулом, который заставил более плотно заняться альтернативным подходом к данному вопросу.

Пилотное исследование в Московском "Центре Современной Флебологии"

На базе клиники «Центра Современной Флебологии» под руководством доктора Семенова Артема  Юрьевича (Москва) проведено пилотное исследование с октября 2021 по февраль 2022 года.  В исследование было включено 10 пациентов: 6 мужчин и 4 женщины. Срок после возникновения варикотромбофлебита составил от 1 до 8 месяцев. Из 10 пациентов 4 были с окклюзивным несафенным варикотромбофлебитом (2 из латерального перфоранта бедра, 1 из перфоранта Кокета, 1 из перфоранта Тьери). Для проведения эндовенозной лазерной коагуляции в тромбированные варикозные притоки под ультразвуковым контролем устанавливали браунюли 18G (BBraun). При не прямолинейности хода притоков установку проводили методом «нанизывания» варикозных узлов на катетер. Данный (острый) метод установки позволяет легко проходить фиброзные тяжи и посттромботические изменения любой плотности. Далее устанавливали через катетер Брауна торцевой световод (диаметр 365 мкм) и проводили тумесцентную анестезию раствором Кляйна. Лазерную коагуляцию проводили на генераторе 1940 нм (ИРЭ-Полис), с мощность 5 Вт, скорость тракции составляла 1 мм/с. Далее, при необходимости, проводили коагуляцию ствола магистральной вены радиальным световодом (лазерный генератор 1940 нм, скорость тракции и показатели мощности зависели от исходного диаметра вены и особенностей анатомии).  В процессе данной работы мы получили следующие результаты:

1. Окклюзия целевых тромбированных вен наблюдалась в 100 % случаев.
2. Резорбция коагулированных притоков в посттромботических сегментах и участках, где тромбоза не зафиксировано, не отличалась.
3. Осложнений в исследуемой группе не отмечено.

Таким образом, применение методики тотальной эндовенозной лазерной коагуляции варикозных притоков у пациентов со стихшим варикотромбофлебитом имеет следующие положительные эффекты:

• Надежная облитерация посттромботических сегментов с последующей резорбцией.
• Была обеспечена меньшая травматичность в сравнении с минифлебэктомией, а также сохранена более высокая безопасность методики.
• Была достигнута высокая косметичность и хороший эстетический эффект лечения.

Кирилл Викторович Лобастов, флеболог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, представил критический анализ всех сообщений с точки зрения доказательной медицины.

Докладывает к.м.н. Лобастов К.В. (Москва)

Это было не самой простой задачей, так как прямых исследований тем, раскрытых докладчиками либо очень мало, либо вовсе нет.

Совместное фото Семенова А.Ю. со спикерами и участниками «Клуба флебологов Москвы»