Флебологическая конференция «Пациент с венозной патологией на хирургическом приёме», г. Сочи, 04.09.2020г.

4 сентября 2020 года в г. Сочи прошла научно-практическая конференция: «Пациент с венозной патологией на хирургическом приёме: от варикозной болезни до посттромботического синдрома».

В мероприятии приняли участие ведущие специалисты в области современного лечения венозной патологии, в том числе заведующий Московского городского центра флебологии, сосудистый хирург, флеболог, к.м.н. Артём Юрьевич Семёнов и ведущий флеболог Московского городского центра флебологии, к.м.н. Дмитрий Анатольевич Фёдоров.

Спикеры флебологической конференции в Сочи

Дмитрий Александрович Росуховский, врач-хирург, флеболог, главный врач клиники «Ластикмед», (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Ластик – синергия двух методов».

«Ластик – синергия двух методов» - докладывает Росуховский Д.А. (Санкт-Петербург)

Дмитрий Александрович представил опыт использования методики комбинированного удаления телеангиэктазий и ретикулярных вен. Авторская методика получила название «Ластик» и представляет собой криолазерсклеротерапию с использованием дополнительной визуализации при помощи веновизора. Доктор Росуховский поделился прикладными нюансами методики.

Криолазер:

• Обязательное охлаждение кожи.
• Обработка всех видимых сосудов.
• Если видимая реакция на лазерное воздействие отсутствует, выполняются дополнительные проходы.
• Пятна должны накладываться друг на друга с перекрытием до 50 %.

Криосклеротерапия:

• Склеротерапии подвергаются все видимые сосуды.
• Необходимо выполнять инъекции во все питающие вены.
• Введение вязкого склерозанта выполняются более длительно (от нескольких до 30 секунд)
• Инъекции часто сопровождаются ощущением боли и онемения кожи, которые могут длиться до нескольких минут. Для нивелирования данного эффекта используется охлаждение.
• Нужно стараться добиваться исчезновения сосудов к концу процедуры.

Дмитрий Александрович представил результаты сравнительного исследования применения технологии «Ластик» и классической склеротерапии 0,5 % раствором этоксисклерола. В исследовании приняли участие 160 пациентов (115 в основной и 45 в контрольной группе).

Основные результаты исследования:

• Почти на порядок меньшее количество коагул в группе «Ластик».
• Выраженная, длительно сохраняющаяся, гиперпигментация была отмечена только в группе склеротерапии.
• Более чем пятикратное снижение явлений мэттинга.
• Ластик оказался в среднем на 30 % болезненнее склеротерапии.

Результаты наблюдения доктора Росуховского оказались более чем примечательными. Тем не менее широкому внедрению в практику методики «Ластик», как и оригинальной «CLAСS» мешает не только высокая стоимость лазерного оборудования, но и отсутствие гипертонического раствора глюкозы в официальных рекомендациях для склеротерапии.

Хачатур Михайлович Кургинян, хирург, флеболог, заместитель главного врача по хирургии «Клинического госпиталя на Яузе» (Москва) представил два сообщения. В первом из них доктор Кургинян раскрыл тему: «Результаты изолированного применения неодимового лазера 1064 нм при ХЗВ С1-2».

«Результаты изолированного применения неодимового лазера 1064 нм при ХЗВ С1-2» - докладывает Кургинян Х.М. (Москва)

Доктор Кургинян поделился опытом применения короткоимпульсного чрескожного лазера с длиной волны 1064 нм. Автор отметил удобство, эффективность методики и выделил следующие преимущества лазерной технологии удаления телеангиэктазий и ретикулярных вен:

• Подходит для пациентов с боязнью уколов.
• Нет необходимости в компрессии.
• Можно использовать у пациентов, которым по тем или иным причинам не подходит склеротерапия.

Также Хачатур Михайлович представил результаты опроса среди практикующих флебологов. Данное исследование выявило очень интересные данные:

• У более, чем 60 % опрошенных имеется оборудование для чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК).
• При этом более 84 % этих же флебологов выбирают склеротерапию для решения эстетических проблем с сосудами.

Над причинами такого выбора флебологов можно рассуждать очень долго. Очевидно, что в ближайшее время чрескожная лазерная коагуляция не способна полностью вытеснить склеротерапию. Тем не менее комбинированные методы, включающие ЧЛК и склеротерапию получают всё большее распространение среди ведущих флебологов.

Следующее сообщение Хачатур Михайлович посвятил теме: «Результаты аппробационного исследования: Эндовенозная механохимическая абляция устройством Флебогриф в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей». Хачатур Михайлович поведал о преимуществах технологии механохимической облитерации перед термическими методиками. Доктор Кургинян представил собственный опыт применения методики Flebogrif. Исследование включало 10 венозных бассейнов. В сроке до 2-х месяцев включительно были получены хорошие результаты лечения. Резюмируя полученные данные, данные европейских докторов, а также результаты наблюдений других отечественных специалистов, хотелось бы узнать результаты более длительного наблюдения. Будем ждать результаты в 6 и 12 месяцев.

Артём Юрьевич Семёнов, сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, руководитель Московского инновационного флебологического центра (Москва), представил сообщение: «Склеротерапия вен на руках: психологические и юридические аспекты лечения, побочные эффекты и осложнения». 

«Склеротерапия вен на руках: психологические и юридические аспекты лечения, побочные эффекты и осложнения» - докладывает Семенов А.Ю. (Москва)

В эру современных косметических средств возраст женщины можно понять далеко не сразу. Одним из заметных признаков влияния беспощадного времени на женский организм и будут вены на руках. Именно они красноречивее паспорта смогут поведать о возрасте своей хозяйки. Процедуры липофилинга и липоскульптуры с завидной эффективностью могут скрыть сосуды в подкожной клетчатке. Но это временный эффект, пройдут несколько месяцев, и процедуру нужно будет повторять. Поэтому, вопреки громкому мнению скептиков, многие представительницы прекрасного пола стремятся навсегда избавиться от вен на кистях рук. С ростом социальной культуры и благосостояния общества очевидно, запрос на эстетическое удаление вен на руках будет только расти.

Артём Юрьевич поведал о ключевых аспектах процедуры склеротерапии на руках. Психологические нюансы личности пациента в данном вопросе имеют не менее важное значения, чем тактико-техническая сторона манипуляции.

Психологические аспекты:

• Первая консультация – так ли это важно для пациента
• Понять мотивы пациента (возраст, спортсмен, музыкант, артист)
• Понять настрой пациента на лечение
• Объяснить все нюансы процедуры (ликвидируется хороший венозный доступ)
• Рассказать о возможных побочных эффектах
• Отправить домой подумать
• Консультация психолога при сомнениях доктора.

Главный вопрос, который предстоит решить на первой, а может быть на последующей консультации, останется ли пациентка довольна результатом. Очень важно вовремя заподозрить признаки дисморфофобии и других психических расстройств.

Одним из ведущих аспектов процедуры является юридический. Прецизионное оформление медицинской документации с фиксацией ключевых этапов процедур, интервалов между ними, фото документирование (до и после) позволяют избежать многих неприятных моментов.

Артём Юрьевич очень подробно рассказал о прикладных аспектах склеротерапии вен на руках. Анатомо-физиологические особенности венозного оттока верхних конечностей позволяют без значимого отрицательного эффекта устранять поверхностные вены на руках. Тем не менее следующие нежелательные явления неизбежны: снижение вариантов венозного доступа, сознательное сокращение биологических субстратов для возможных реконструктивных вмешательств.

Ключевые вопросы практического исполнения процедуры склеротерапии вен на руках:

1. Выбор типа склерозанта
2. Выбор концентрации
3. Foam-form или раствор?
4. Выбор точки пункции
5. Выбор объема склерозанта

На каждый из этих вопросов отдельные специалисты могут ответить неодинаково. Вместе с тем поиск баланса риска осложнений и эффективности уже сформировал определённые протоколы процедуры. Доктор Семёнов представил современные подходы к манипуляции склеротерапии вен на руках. Артём Юрьевич поделился своим опытом и подробно описал наиболее оптимальные тактические подходы, используемые в собственной медицинской практике.

Сегодня, склеротерапия вен на руках это хороший эффективный метод эстетической коррекции верхних конечностей. Включать ли его в собственный практический арсенал каждый специалист должен решить сам.

Следующее сообщение Артём Юрьевич посвятил теме: «Сравнительные отдаленные результаты ЭВЛК с использованием лазерных генераторов с длиной волны 1470 нм и 1940 нм».

«Сравнительные отдаленные результаты ЭВЛК с использованием лазерных генераторов с длиной волны 1470 нм и 1940 нм» - докладывает Семенов А.Ю. (Москва)

Доктор Семёнов представил результаты сравнительного исследования пациентов, прооперированных с помощью эндоваскулярных лазеров с длиной волны 1470 и 1940 нм. Каждая из групп сравнения включала 500 венозных бассейнов у 355 пациентов в группе 1470нм и 336 пациентов – 1940 нм. Были получены следующие результаты:

• В обеих группах облитерация целевых вен составила 100 процентов
• Реканализаций целевых вен не отмечено
• Во второй группе (1940 нм) LEED и мощность лазерного излучения достоверно меньше
• Разницы в скорости резорбции вены не отмечено
• В группе 1940 нм чаще наблюдалась коагула в просвете вены (3 пациента против 1 в группе 1470 нм, не достоверно)
• Болевой синдром менее выражен в группе 1940 нм (не достоверно)
• Частота гиперпигментации реже в группе 1940 (не достоверно).

 Из полученных наблюдений можно сделать следующие выводы:

• Послеоперационные наблюдения показывают высокую эффективность и безопасность применения лазерного генератора 1940 нм.
• Мощность лазерного излучения и LEED может быть значительно ниже, чем рекомендовано при использовании 1,5 мкм генераторов.
• Снижение количества энергии и более высокая абсорбция ее целевой тканью стенки вены, снижает количество побочных эффектов после эндовенозной лазерной коагуляции, а также позволяет безопасно использовать лазерное воздействие вблизи поверхностных нервов голени, лимфатических капилляров и кожи при проведении ЭВЛК варикозных притоков.
• Более комфортная и безопасная работа для оператора на сложных участках: перфорантных венах и эпифасциальных участках.

Таким образом, новый лазер позволил снизить энергетические параметры процедуры, но главное, значимо улучшил работу на эпифасциальных участках и перфорантных венах.

Дмитрий Анатольевич Фёдоров, кандидат медицинских наук, ведущий флеболог Московского инновационного флебологического центра, (Москва, Обнинск), представил сообщение: «Тотальная ЭВЛО. Результаты».

«Тотальная ЭВЛО. Результаты» - докладывает Федоров Д.А. (Москва)

Появление эндовенозного лазера 1940 нм во многом изменило подходы не только к лазерному этапу, но и процедуре удаления варикозных вен как таковой. Снижение мощности во время проведения лазерной абляции сделало возможным рутинное использование более тонких световодов. Вместе с этим стало возможным заменить интродьюсер на более дешёвый, удобный и компактный катетер Брауна. Помимо очевидных логистических выгод данные перемены способствовали появлению новой методики удаления варикозных вен – тотальной эндовенозной лазерной облитерации. Дмитрий Анатольевич в декабре 2019 года первым в нашей стране применил данную технологию. Сегодня счёт пациентов, прооперированных по данной методике уже идёт на десятки, и это число растёт. Для демонстрации преимуществ метода доктор Фёдоров представил аудитории хорошие результаты вмешательств тотальной ЭВЛО. К преимуществам технологии Дмитрий Анатольевич отнёс следующие:

• Уменьшается повреждение кожного покрова за счёт отказа от минифлебэктомии.
• Снижается общая операционная травма, так как отсутствует механическое удаление вен.

Время покажет насколько новая методика будет востребована у врачей и пациентов, но внимания она, безусловно, заслуживает.

Игорь Семёнович Явелов, кардиолог, профессор, начальник отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных болезнях ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины», (Москва), представил сообщение: «Тромбоз подкожных вен нижних конечностей: существует ли оптимальная антитромботическая терапия?».

«Тромбоз подкожных вен нижних конечностей: существует ли оптимальная антитромботическая терапия?» - докладывает Явелов И.С. (Москва)

Игорь Семёнович поделился обобщёнными данными о современной терапии тромбоза поверхностных вен. Доктор Явелов прокомментировал результаты исследований CALISTO и SURPRISE. Современные данные говорят о целесообразности терапии тромбоза глубоких вен не только препаратами низкомолекулярных гепаринов, но и фондапаринукса и ривароксабана. Наилучшая доказательная база накоплена для фондапаринукса. Ключевые выводы:

• В настоящее время есть доказательства в пользу лечения тромбоза подкожных вен нижних конечностей с помощью достаточно длительного (по крайней мере 45 суток) подкожного введения фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, профилактических доз низкомолекулярного гепарина или перорального приема ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки (ривароксабан для данного показания не одобрен).
• Вопрос о целесообразности применения более высоких доз антикоагулянтов или продления антитромботического лечения у больных с наиболее высоким риском прогрессирования тромбоза, а также о возможности отказа от антикоагулянтов у больных с низким риском осложнений тромбоза остается открытым.

Фондапапринукс, безусловно, замечательный препарат. Но большинство пациентов с тромбозами поверхностных вен являются амбулаторными. Эти пациенты предпочитают таблетки уколам, практически всегда. Комплаентность пациента существенно повышается с более удобной лекарственной формой. Использование ривароксабана в терапии тромбоза поверхностных вен в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, фактически, одобрено. Вероятно, следует зафиксировать это и в соответствующих рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Это существенно упростило бы как жизнь как рядового флеболога, так и его пациента при лечении тромбоза поверхностных вен.

Первая флебологическая конференция, которая прошла после карантина, вновь собрала вместе коллег флебологов. Снова: живое обсуждение докладов, вопросы спикерам, кулуарные дискуссии – вот чего так долго не хватало всем участникам этого мероприятия. Огромное спасибо организаторам за прекрасно проведенное время!

До встречи в Москве!