Сложные и нерешённые вопросы флебологии
2 октября 2019 года в конференц-зале отеля «Райкин Плаза» состоялся дискуссионный клуб флебологов Москвы: «Сложные и нерешённые вопросы флебологии». В мероприятии приняли участие ведущие специалисты Инновационного Московского Центра Флебологии: заведующий МИФЦ, к.м.н., Артём Юрьевич Семёнов, флебологи МИФЦ, к.м.н., Иван Ильич Калачёв и Алексей Михайлович Малахов.
«Сложные и нерешённые вопросы флебологии» - руководитель центра флебологии «МИФЦ» Семенов А.Ю. и ведущий флеболог Калачев И.И. на семинаре
Открыла мероприятие вступительным словом Елена Соломатина, представитель компании «Иннотек», рассказав о достижениях компании в сфере производства инновационной фармацевтической продукции.
Вступительное слово представителя компании «Иннотек» Елены Соломатиной
Кирилл Михайлович Самохин, ведущий специалист «Центра Инновационной флебологии», (Москва), представил сообщение: «Осложнение для пациента и головная боль для врача. Случай из практики (Лечение надфасциального сегмента вены: что выбрать?)».
«Лечение надфасциального сегмента вены: что выбрать?» - докладывает флеболог Самохин К.М.
Кирилл Михайлович поделился очень интересным клиническим случаем лечения пациентки. В центре внимания пациентка, молодая девушка, до 30-ти лет, с варикозным расширением вен в бассейне большой подкожной вены. Из особенностей: надфасциальное расположение ствола венозного сосуда, астеническое телосложение, период лактации и имевший место тромбофлебит надфасциального сегмента БПВ после склеротерапии за 4 года до данного лечения. Была проведена процедура лазерной облитерации (ЭВЛО) на бедре и голени, минифлебэктомия притоков на голени. Через неделю после процедуры у пациентки появились признаки выраженной воспалительной реакции по ходу ствола большой подкожной вены, где была выполнена ЭВЛО. Имели место:
- Распирающая боль и отёк.
- Локальное повышение температуры.
- Покраснение кожи и пигментация.
Было проведено следующее лечение осложнённой реакции:
- Промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (фрксипарин 0,6 п/к 10 дней)
- Локально НПВС в виде геля.
- Приём препарата орального флеботоника.
- Ношение компрессионного трикотажа 2 класса.
- Местное физиотерапевтическое воздействие в виде фонореза и 2% нафталановая мазь.
Проведённые мероприятия привели к регрессу симптомов воспаления, но остались вопросы:
- Почему это произошло?
- Как избежать подобных негативных последствий?
Вопрос выбора методики вмешательства при эпифасциальноим расположении ствола магистральной подкожной вены остаётся открытым до сих пор. В арсенале современного флеболога имеются следующие, основные, инструменты для работы с такими венами:
- Минифлебэктомия.
- Лазерная облитерация.
- Склеротерапия.
Каждая, из перечисленных методик, имеет свои плюсы и минусы, у любой есть свои побочные эффекты. В данной ситуации главный вопрос, почему это произошло после лазерной коагуляции? Полностью избежать побочных эффектов невозможно. Так или иначе, мы встретимся с отёком, покраснением, дискомфортом или даже болью у пациента. Все эти явления, практически всегда, носят стёртый характер, и пациенты и специалисты не придают им особого значения. Это происходит потому, что облитерация вены происходит через механизм воспаления. Последнее может быть выражено в большей или меньшей степени. К счастью, у основной массы пациентов послеоперационный период проходит достаточно комфортно, подавляющему числу из них даже не требуются анальгетики. В очень редких случаях воспалительная реакция становится клинически значимой, и чрезвычайно редко требует отдельного таргетного лечения. Эндовенозная термическая облитерация надфасциального сегмента вены - достаточно популярное вмешательство у современных флебологов. Всё же следует иметь в виду, как аспекты вмешательства, так и особенности конкретных пациентов. Последние можно перечислять до бесконечности: гормональный фон, склонность к образованию келлоидных рубцов, повышенная реактогенность и так далее. Большинство из данных факторов находятся на стадии серьёзного изучения, являются предметом полемики экспертов, но по-прежнему, являются неконтролируемыми. Так на что же мы можем повлиять, чтобы избежать негативных реакций при работе с надфасциальные сегментами вен? Современное ультразвуковое сканирование позволяет очень точно оценить топографоанатомическое расположение вены в толще подкожно жировой клетчатки, расстояние от стенки вены до кожного покрова. Именно эти аспекты необходимо учитывать при выборе метода лечения. Резюмируя вышеизложенное, следует рекомендовать отдавать предпочтение минифлебэктомии в случае эпифасциального расположения магистральной подкожной вены, если:
- практически нет подкожно жирового слоя на нижней конечности
- вена расположена очень близко к коже.
Сергей Владимирович Максимов, хирург-флеболог, к.м.н., руководитель Медцентра «Норд Клиник», (г. Дмитров), представил сообщение: «Рецидив варикозной болезни после NTNT».
"Рецидив варикозной болезни после NTNT" - докладывает к.м.н. Максимов С.В.
Итак, конец 2-го десятилетия 21 века на арену инновационной флебологии под аплодисменты и умилительные вздохи общественности вышли новые методики, нетермические нетумесцентные методы облитерации варикозных вен. Восторженные отзывы западных экспертов, исследования, доказывающие эффективность новых методик, говорили, что всё, случилось, новая генерация инновационных технологий начинает своё победное шествие! Мысленно, мы уже провожаем «морально устаревший» лазер, с его объёмной тумесцентной анестезии, требующей проколов по ходу вены. Но так ли всё хорошо? На деле всё оказалось куда более прозаичнее.
Сергей Владимирович – один из немногих специалистов в нашей стране, кто выполнял механохимическую облитерацию Flebogrif и цианокрилатную облитерацию Venaseal. Кроме того, доктор Максимов – опытный эндоваскулярный флеболог, за плечами которого не одна тысяча термических вмешательств. Сергей Владимирович поделился результатами проведённых процедур нетумесцентной облитерации: механохимической Flebogrif и клеевой Venaseal. Доктор Максимов представил клинические случаи рецидива после применения новых методик, рассмотрев их предельно подробно. Количество реканализаций после механохимии достигло 50 %, что сравнимо с, активно используемой ранее и куда более рентабельной, стволовой склерооблитерацией. Реканализованный просвет вены после механохимического воздействия содержит соединительно-тканные перемычки (шварты), стенка вены в той или иной степени фиброзирована и утолщена. Данные изменения значительно усложняют её последующее лечение.
Реканализация после цианокрилатной облитерации, оказывается, тоже встречаются. Просвет вены, помимо шварт, будет содержать также включения полимеризованного клея. Лечение такого рецидива далеко не самая простая задача. Термооблитерация, даже при наличии филигранных навыков у эндоваскулярного специалиста, невозможна. Опытов с термическим воздействием на цианокрилат в организме человека ещё не проводили. Склеротерапия также будет затруднена, как вследствие изменения стенки вены, так и плотности клеевых включений. Учитывая стоимость механохимических методов, сомнительные результаты лечения в реальной практике, достаточно ограниченные возможности современной флебологии по коррекции в случае рецидивов, перспективы внедрения NTNT в широкую практику остаются весьма туманными.
Дмитрий Васильевич Даньков, хирург-флеболог, к.м.н., группа клиник «Медси», (Москва), представил сообщение: «Термическая облитерация варикозных вен на фоне системного заболевания соединительной ткани».
"Термическая облитерация варикозных вен на фоне системного заболевания соединительной ткани" - докладывает доктор Даньков Д.В.
Дмитрий Васильевич поделился опытом успешного лечения варикозной болезни пациентки на фоне болезни Рейно. Любые вмешательства у пациентов с аутоимунными заболеваниями несут определённые риски. Сообщения об использования термооблитерации у пациентов со склеродермией на фоне иммунносупрессивной терапии достаточно ограничены. Поэтому доклад Дмитрия Васильевича, достаточно, актуален и важен.
Кирилл Викторович Лобастов, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики, РНИМУ им. Н.И. Пирогова выступил модератором мероприятия, виртуозно комментируя каждое сообщение с позиции доказательной медицины.
Комментарии к каждому докладу к.м.н. Лобастова К.В.
Все сообщения вызвали бурную дискуссию в аудитории. Вопросы, поднятые докладчиками, близки каждому из присутствующих специалистов и носят злободневный характер.
