12-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи), Санкт-Петербург, 28.11.-30.11.2019г. (Второй и третий дни).

В мероприятии приняли участие ведущие флебологи МИФЦ, флеболог, кандидат медицинских наук, Дмитрий Анатольевич Фёдоров, флеболог, хирург-флеболог Алексей Михайлович Малахов, флеболог кандидат медицинских наук Иван Ильич Калачёв, флеболог кандидат медицинских наук, Алексей Александрович Антипов.

Флебологи «МИФЦ» на конференции «Рождественские встречи - 2019» г. Санкт-Петербург

Константин Александрович Капериз, хирург-флеболог, «Первый флебологический центр», (Москва, Россия), представил сообщение: «Лазер 1940 нм, есть ли преимущества?».

Докладывает флеболог Капериз К.А. (Москва)

Константин Александрович представил первые результаты исследования, проведённого совместно врачами-флебологами и инженерами-физиками. В работе активное участие принимал ведущий флеболог «Медицинского Инновационного флебологического центра», кандидат медицинских наук, Дмитрий Анатольевич Фёдоров. Более 10-ти лет большинство ведущих флебологов признают лазеры с длиной волны 1470 и 1550 нм эталонными для эндовенозной лазерной облитерации. Вместе с тем, поглощение лазерного излучения с длиной волны 1940 нм в водной среде до 15-20 раз выше чем у 1470 и 1550 нм. Не так давно в мире флебологии появились не только работы по нетермическим методикам, но и клинические исследования по ЭВЛК на лазерах 1940 нм. В последних был продемонстрирован ряд преимуществ нового лазера. Целью данного исследования была оценка характера и глубины воздействия лазерного излучения длиной волны 1550 и 1940 нм на венозную стенку. Во время традиционной флебэктомии были получены сегменты больших подкожных вен диаметром 5-6 мм и длиной 5 см. Затем эти вены были помещены и фиксированы в прозрачном кювете, заполненном физиологическим раствором. В просвет вены были введены лазерные световоды. Сегменты вен были обработаны при помощи лазерного излучения 1550 и 1940 нм с автоматической тракцией. После лазерной обработки, вены фиксировали в 10 % растворе формалина для проведения гистологического и гистохимического исследования. На основании последних было установлено, что при одинаковой мощности и линейной плотности энергии (LEED), лазер с длиной волны 1940 нм более интенсивно и глубоко воздействует на стенку вены. Таким образом, для того же воздействия на венозный сосуд требуется меньшая мощность и LEED. Исходя из уже полученных данных, снижение энергетических параметров и некоторое изменение физики воздействия на биологические ткани может существенно улучшить процедуру привычной нам лазерной эндовенозной облитерации.

Интс Удрис, сосудистый хирург, флеболог, член Европейского венозного форума (EVF), Президент Латвийской Ассоциации лечения ран, ведущий специалист Балтийской клиники вен (Рига, Латвия), представил сообщение: «Четырёхлетний опыт использования лазера с длиной волны 1940 нм и метод тотальной ЭВЛК варикозных вен».

Докладывает флеболог Интс Удрис (Рига, Латвия)

Интс Удрис поведал о нюансах применения нового лазера в своей клинике. В данном докладе доктор Удрис поделился масштабным опытом применения нового лазера, одним из самых больших в мировой практике, на примере 1270-ти прооперированных конечностей. Каковы же результаты лечения? Отдельные данные, будут особо интересны профессионалам, длительно работающих в данной области, и их стоит озвучить особо:

•          Не отмечалось ни одного венозного тромбоза.
•          Резкое снижение экхимозов после проведённой ЭВЛК 1940 нм в сравнительном аспекте с 1470 нм.
•          Отсутствие гиперпигментации и ожогов при работе с экстрафасциальными сегментами.

Последний будет пункт особенно интересен флебологам, активно применяющим лазерную коагуляцию надфасциальных сегментов вен. Таким образом, ещё один специалист по эндоваскулярной хирургии отмечает значимое снижение побочных эффектов при использовании лазера с длиной волны 1940 нм. В продолжение лекции Интс Удрис предложил методику тотальной эндовенозной облитерации. Технология заключается в удалении надфасциальных притоков магистральных подкожных вен при помощи ЭВЛК. В традиционном варианте, эти вены удаляются методом минифлебэктомии или склеротерапии. Доктор Удрис перечислил преимущества и недостатки методики:

•          Снижение времени ношения компрессионного трикотажа до 1 недели.
•          Ношение раневых повязок не более 1 суток.
•          Хороший косметический результат и полноценная активность через 1-2 недели.
•          От оператора требуется значительный опыт в проведении ЭВЛК.
•          Процедура болезненна, требуется дополнительная анестезия, пример закись азота (N2O).
•          Время операции увеличивается.

Маловероятно, что флебологи активно начнут внедрять данную методику в своих клиниках. Преимущества не столь существенны, а недостатки очевидны. Тем не менее, метод тотальной ЭВЛО хорошо показывает возможности нового лазера 1940 нм. Практическое применение данной методики на лазерах с длиной волны 1470 и 1550 нм в принципе невозможно. Следующее сообщение Унтс Идрис посвятил теме: «6 летние результаты центра «Балтийской клиники вен» по использованию клеевой облитерации». Доктор Удрис представил результаты лечения при помощи кллеевой облитерации по методике Venaseal 602 ног у 400 пациентов за 6 лет практики. В целом, латвийский доктор достаточно положительно охарактеризовал этот опыт, венозная облитерация составила около 96 %. В процессе лечения встречались следующие побочные реакции и осложнения:

• Кожные воспалительные реакции при работе с надфасциальными сегментами, купируемая антигистаминными препаратами.
• Парциальная реканализация ствола вены. Для коррекции применялась пенная склеротерапия.
• Секвестрация и отторжение клея. Полимеризованные фрагменты клея пришлось удалять механически.

Kursat Bozkurt, сердечно-сосудистый хирург, профессор, избранный Президент Конгресса Международного общества флебологов (UIP), (Стамбул, Турция), представил сообщение: «Удаление перфорантных вен при помощи цианокрилата».

Докладывает Kursat Bozkurt (Стамбул, Турция)

Доктор Bozkurt представил результаты клинического исследования облитерации перфорантных вен у 50-ти пациентов (54 венозных бассейна). В среднем на одну перфорантную вену использовалось 0,8 мл цианокрилата. Получены следующие результаты:

• В первые 3 месяца абляция была достигнута в 62,5 % клинических случаев. Пациентам с реканализацией была выполнена повторная процедура. Вторичная окклюзия составила 89,5 %.
• У одного пациента лечение осложнилось тромбофлебитом.
• 1 эпизод нагноения раны в области пункции.
• Отсутствовали какие-либо симптомы повреждения нервов.

Данное исследование было ожидаемым. Перфорантные вены - это далеко не самый простой для удаления венозный сегмент. Для многих флебологов вопрос, как устранять перфорантные вены, далеко не решён. От клея ждали чудес, но ни их, ни фотографий сканирования вен через 3-6 месяцев после процедуры аудитория не увидела.

Томаш Урбанек, сосудистый хирург, Президент Польского общества флебологов, флеболог, Медицинский университет Сиезии, (Катовице, Польша), представил сообщение: «Флебогриф: эффективность и ограничения».

Докладывает хирург Томаш Урбанек (Катовице, Польша)

Доктор Урбанек поведал о технических нюансах и особенностях применения процедуры механохимической облитерации Flebogrif. Возможно, было сказано далеко не всё. В исследованиях по использованию методики Flebogrif, которые представил доктор из Польши, облитерация целевой вены была достигнута примерно 90 % случаев через год после проведения процедуры. Данные, полученные отечественными специалистами значительно менее оптимистичны. Каковы же плюсы процедуры Flebogrif?

• Простота в использовании. Трудно спорить, навыком пункции вены под ультразвуковым контролем владеют большинство современных флебологов. Установка дистальной части девайса в области сафенофеморального соустья требует отдельного обсуждения. Нужно сказать сразу, что о той ювелирной точности, какую можно достичь при помощи лазера на этом участке вены нужно забыть. Как следствие, короткой культи сафенной вены мы не получим.
• Быстрота процедуры, следовательно, времязатраты специалистов. Да, за счёт отсутствия тумесцентной анестезии, время процедуры сокращается. Но как показывает практика, весьма вероятно потребуются дополнительные процедуры склеротерапии, что нивелирует это временное преимущество.
• Нетумесцентная техника процедуры. Главное преимущество технологии. Вот только исходя из европейского опыта применения склеротерапии, тумесцент, возможно, улучшил бы послеоперационные результаты Flebogrif.
• Отсутствие побочных эффектов и осложнений со стороны околовенозных тканей. Бесспорно, так как п   рактически полностью отсутствует повреждение перивенозных тканей.
• Снижение стоимости эндовенозной абляции. Безусловно, сама процедура Flebogrif стоит дешевле альтернативных методик. Но опять же, как показывают результаты независимых экспертов, последующие дополнительные сеансы склеротерапии для поддержания эффекта нивелируют и это преимущество.

Концептуально очень хорошая методика механохимической облитерации сегодня, мягко скажем, не готова участвовать в конкуренции с другими эндовазальными технологиями.

Сергей Николаевич Якушкин, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, главный специалист по направлению «Флебология» сети клиник «Семейная» (Москва, Россия), представил сообщение: «Опыт использования перфорантных пропеллерных лоскутов для лечения сложных трофических язв».

Доклдывает флеболог, к.м.н. Якушкин С.Н. (Москва)

Сергей Николаевич поделился опытом лечения венозных трофических язв, устойчивых как к консервативному лечению, так и аутодермопластике. Для решения непростой задачи была выбрана методика, используемая специалистами пластической хирургии. Суть технологии – это закрытие раневого дефекта при помощи лоскута на сосудистой ножке. Методика подразумевала технически более сложную манипуляцию, но это было хорошим решением при отсутствии эффекта от других методов лечения. В следующем сообщении Сергей Николаевич обратился к теме: «Shave – терапия и аутодермопластика в лечении трофических язв нижних конечностей». Трофические венозные язвы остаются во многом нерешённой проблемой современной флебологии. Большинство специалистов предпочитают консервативное лечение, что далеко не всегда приводит к заживлению этих ран. Сергей Николаевич представил опыт применения послойной тангенциальной надфасциальной некрэктомии и фиброзэктомии, или Shave – терапии в сочетании с аутодермопластикой. Всего в данное клиническое исследование доктор Якушкин включил 42 пациента. Площадь язвенных дефектов составляла 254,4+-12,9 см2. Пациенты были прооперированы вне зависимости от стадии раневого процесса без предварительной подготовки. При помощи данной методики удалось добиться полного заживления язвенных дефектов у всех пациентов на 30-е сутки. Таким образом Shave – терапия может быть рекомендована, как эффективная современная методика лечения обширных трофических венозных язв.

Виктор Каната, флеболог, президент Парагвайского общества флебологов и лимфологов, вице-президент Панамериканского общества флебологов и лимфологов, (Асунсьон, Парагвай), представил сообщение: «Склеротерапия и транскутаннный лазер с технологией дополненной реальности: технические преимущества CLaCS». Парагвайский доктор поделился опытом применения современной технологии CLaCS в Южной Америке.

Овсеп Петросович Манджикян, сердечно-сосудистый хирург, руководитель флебологической службы ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, (Москва, Россия), представил сообщение: «Среднесрочные результаты эндовенозной лазерной облитерации с новым типом световода с радиальным типом эмиссии».

Докладывает флеболог Манджикян О.П. (Москва)

Овсеп Петросович озвучил опыт использования нового радиального световода Swift для эндовенозной лазерной облитерации. Какие же преимущества имеет новый девайс:

• Для пункции используется катетер 14 G.
• Отпадает необходимость использования интродьюсера.
• Световод подходит для всех типов вен.

Доктор Манджикян представил результаты клинического наблюдения на 110 эндовенозных вмешательствах в различных венозных бассейнах. Технический успех достигнут в 100 % случаев. Диаметр венозных стволов варьировал от 5 до 20 мм. Не произошло ни одного случая фрагментации световода, даже при симультантном использовании одного девайса на 3-4 венозных бассейнах. Всё перечисленное говорит о широких возможностях и большом потенциале нового продукта от Biolitec.

Лоуэлл Кабник, сосудистый хирург, флеболог, вице-президент Международного Союза Флебологов (UIP), Президент Американского Венозного форума, (Морристаун, США), представил сообщение: «В каких случаях необходима компрессионная терапия после эндовенозных процедур?».

Докладывает доктор Лоуэлл Кабник (Морристаун, США)

Доктор Кабник озвучил мнение ведущих специалистов Американского венозного форума по поводу применения компрессии после эндовазальных термических вмешательств. Можно сказать, что американские специалисты заняли достаточно взвешенную позицию по данному вопросу, не обязывая своими рекомендациями тотально использовать компрессию после эндовазальных процедур. Решение применять трикотаж или нет в каждом конкретном случае принимает лечащий доктор. И это не лишено практического смысла.

Ришал Мамедович Агаларов, сосудистый хирург, флеболог, флебологический центр «Антирефлюкс», (Сургут, Россия) представил сообщение: «Сравнение нетермальных нетумесцентных методов в 100-дневном эксперименте на животных».

Докладывает доктор Агаларов Р.М. (Сургут)

Доктор Агаларов поделился результатами довольно интересного исследования. Животным (овцам) были выполнены 11 процедур цианокрилатной облитерациии (Venasial) и 11 механохимических абляций по технологии Flebogrif. В последующем препараты вен изучались при помощи гистологии и методом дифференциальной сканирующей калориметрии. Забор ткани для препарата осуществлялся на 1, 7 и 100-й день после вмешательства. На 100-е сутки после обеих методик наблюдались как полностью облитерированные, так и интактные вены. Исследование показало, что первичное повреждение венозной стенки ограничивалось эндотелием и было нерегулярным. Исследование также выявило возможность лизиса полимеризованного цианокрилата тканями организма.

Елена Леонидовна Мурзина, сосудистый хирург, флеболог, медсанчасть «Нефтяник» (Тюмень, Россия), представила сообщение: «Среднесрочные результаты, осложнения и возможности их коррекции после цианокрилатной облитерации сафенных вен».

Докладывает флеболог Мурзина Е.Л. (Тюмень)

Елена Леонидовна ответила поделилась опытом лечения и наблюдения 122 нижних конечностей у 92 пациентов. Замечательная лекция, при всём уважении, затмившая речь турецкого коллеги. Доктор Мурзина раскрыла многие технические нюансы методики, дала ответ на подавляющее количество вопросов по клеевой облитерации вен. Пожалуй, самый интересный из них, это судьба клея, пролабирующего в просвет глубокой вены. Через год после процедуры было зафиксировано полное исчезновение клея и формирование культи 8-9 мм.

Алексей Игоревич Надвиков, сосудистый хирург, флеболог, член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS), (Севастополь, Россия), представил сообщение: «Пилотное проспективное исследование новой методики цианокрилатной облитерации вен при варикозной болезни нижних конечностей».

Докладывает флеболог Надвиков А.И. (Севастополь)

Алексей Игоревич поделился результатами клинического исследования отечественной клеевой облитерации на 31 нижней конечности у 24 пациентов. Разработанная отечественными специалистами технология «Сульфакрилат» показала себя достаточно эффективной и перспективной.

Александр Борисович Санников, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, (Владимир, Россия), продолжил тему отечественной клеевой облитерации в сообщении: «Непосредственные и краткосрочные (до 6 месяцев) результаты использования клеевой композиции отечественного производства «Сульфакрилат» у человека с целью облитерации варикозных вен нижних конечностей (Клинико-экспериментальное исследование)».

Докладывает к.м.н. Санников А.Б. (Владимир)

В последние 10 лет в России было синтезировано более 30 новых цианокрилатных соединений с потенциальной возможностью использования их в хирургии. Александр Борисович поделился результатами клинического исследования клинического применения отечественной формулы клея для венозной облитерации. В эксперименте участвовали 15 пациентов клинического класса С2. На УЗДС через 6 месяцев после процедур реканализации просвета обработанной вены отмечено не было. У некоторых пациентов была проведена биопсия и гистологическое исследование полученного материала в срок 7, 14, 30, 60, 90 и 120 дней. На основании последнего можно было наблюдать изменения, происходящие в вене после клеевой облитерации. У всех пациентов присутствовал химический флебит в сроки до 14 дней после процедуры с постепенным купированием воспаления. Тромботических осложнений зафиксировано не было. Также, получены данные о частичной, постепенной биодеградации химического соединения в организме человека.

Сергей Михайлович Маркин, флеболог, кандидат медицинских наук, руководитель Центра Флебологии клинической больницы РАН, (Санкт-Петербург, Россия), представил сообщение: «Клеточный компонент биодеградации цианокрилатного клея после эндовазальной облитерации вен (результаты хронического эксперимента)».

Докладывает к.м.н. Маркин С.М. (Санкт-Петербург)

Сергей Михайлович Маркин поделился результатами ещё одного эксперимента на животных (овцах), доказывающим возможность биодеградации клея после внутривенозного введения.

Михаил Сергеевич Богомолов, хирург, доцент Кафедра факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, (Санкт-Петербург, Россия), представил сообщение: «Эффективное лечение резистентных венозных язв методом ведения ран в условиях влажной среды». Михаил Сергеевич поделился опытом применения современных гидроактивных повязок с адекватной компрессией для лечения венозных язв, не поддающихся традиционной терапии.

Денис Александрович Борсук, сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, председатель контрольной комиссии СРО «Национальная коллегия флебологов», (Челябинск, Россия), представил сообщение: «Повреждение подкожных нервов при эндовенозной лазерной коагуляции». Денис Александрович прочитал лекцию о побочных эффектах современных методик термооблитерации, представив результаты ретроспективного исследования 119 пациентов которым была проведена изолированная эндовенозная лазерная коагуляция.

Иван Иванович Кательницкий, сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 1 Ростовского медицинского университета, (Ростов-на-Дону, Россия), представил сообщение: «Пероральные антикоагулянты в профилактике и лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей». Доктор Кательницкий поделился современными данными по диагностике и лечению тромбоза глубоких вен.

Анна Жеромовна Мельцова, сосудистый хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, главный врач центра израильской медицины в Санкт-Петербурге, (Санкт-Петербург, Россия), представила сообщение: «Использование биопластического материала G-дерм в лечении трофических язв». Анна Жеромовна поведала об успешном применении биоактивных повязок на основе гиалуроновой кислоты в лечении венозных трофических язв.

Дмитрий Анатольевич Фёдоров, флеболог, кандидат медицинских наук, ведущий специалист «Медицинского инновационного флебологического центра», клиники «Ниармедик», (Москва, Россия), представил сообщение: «Ближайшие клинические результаты применения лазера 1940 нм».

Докладывает хирург флеболог «МИФЦ», к.м.н. Федоров Д.А. (Москва)

В процессе эволюции эндовенозных лазерных технологий отмечается отчётливая тенденция к увеличению длины волны лазерного излучения. Так произошёл переход с 1 мкм на 1,5 мкм. Сегодня отдельные специалисты в Европе и России активно используют лазерное излучение 2 мкм. Что же это, дань моде, маркетинговый ход или хорошая альтернатива более коротким длинам волн? Работы по изучению воздействия лазерного излучения 2 мкм на венозную стенку и перивенозные ткани сегодня активно ведутся. Исходя из физики процесса коагуляции биологических тканей очевидны следующие моменты:

• Значительно более интенсивное воздействие на водную среду (более чем в 10 раз).
• Снижение проникающей способности, а следовательно ограничение радиуса повреждающего термического воздействия.

С октября 2018 года по сентябрь 2019 года в клиниках «Медицинского инновационного флебологического центра» г. Москвы и Обнинска выполнено 353 эндовенозные лазерные облитерации у 235 пациентов с использованием лазерного генератора 1940 нм на различных венозных бассейнах. Сочетанная минифлебэктомия проведена у 55 % пациентов. Части пациентов была выполнена склеротерапия в отсроченный период. Во всех случаях использовалась автоматическая программируемая тракция световода, в том числе для более точной подачи и расчёта энергии. Использовалась мощность лазерного излучения от 2,5 до 7 Вт (с реднем 4,6 Вт). LEED – 30-95 Дж/см (в среднем 45+-13 Дж/см). результаты отслежены с роки до 1 года. Окклюзия целевой вены определена в 100 % случаев. Полная резорбция целевой вены через 5 месяцев после вмешательства выявлена у 78 %. Не отмечено тромботических осложнений, EHIT, ожогов кожи клинически значимых гематом и лимфореи.  Гиперпигментация эпифасциальных участков отмечена у 3 пациентов (0,85 %). Субклиническая парэстезия зафиксирована в 5,6 % случаев.

Какие же плюсы новой длины волны, 1940 нм? Это расширение возможностей ЭВЛК:

• Более безопасная и эффективная обработка надфасциальных сегментов подкожных вен в сравнении с предыдущими генерациями длин волн.
• Возможность более смело и продуктивно обрабатывать венозные сегменты на голени.
• Сокращение объёма минифлебэктомии.

Артём Игоревич Мордовин, сосудистый хирург, флеболог, Центр Флебологии клинической больницы РАН, (Санкт-Петербург, Россия), представил сообщение: «Оценка возможностей облитерации перфорантных вен с использованием цианокрилатного клея».

Докладывает флеболог Мордовин А.И. (Санкт-Петребург)

Опыт клеевой облитерации, представленный в данном исследовании, первый в России. Целевая окклюзия через 3 месяца составила 83,3 %, через 6 месяцев 66,7 %, что несколько расходится с данными турецких коллег. В данном исследовании использовали 0,4 мл клея на перфорантную вену, участники турецкого исследования - 0,8 мл соответственно. Несмотря на это по прошествии 3 месяцев турецкие коллеги получили только 62,5 % закрытия вены. Почти 90 % целевая окклюзия в 6 месяцев в Турции, вероятно, достигнута при помощи повторных процедур.

Флеболог «МИФЦ» к.м.н. Раскин В.В с метрами Европейской флебологии А. Кавецци (Италия) и Т. Урбанеком (Польша)